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メタ解析
初回PCIを施行するSTEMI患者における小分子GPI投与のタイミング
Upstream vs Deferred Administration of Small-Molecule Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors in Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
結論 PCI施行を予定されているST上昇型心筋梗塞(STEMI)患者において,小分子GP IIb/IIIa受容体阻害薬(GPI)早期投与は血管形成術前の心外膜開存性を改善させるが,手技後の血管造影上転帰および30日後の臨床転帰に対するベネフィットはみられなかった。本結果より,ルーチンでの早期投与は支持されない。
コメント ACS時には「早期の血小板機能抑制」が必要とのメッセージが他から強く出されているため,そのメッセージの妥当性をGP IIb/IIIa受容体阻害薬前投与の有無により比較した。血栓イベントは血小板が全てではないので,予定通り差異はみられなかった。「血小板機能抑制」という言葉を用いても,アスピリンによる抑制,クロピドグレルによる抑制,GP IIb/IIIa受容体阻害薬による抑制は別個と理解すべきであろう。(後藤信哉

目的 PCI施行のSTEMI患者における小分子GPI投与のタイミングについては議論が残る。本解析では,初回血管形成術施行決定後可及的速やかに投与を行うupstream投与と,PCI施行時に投与するdeferred投与の有用性および安全性を比較検討する。
方法 MEDLINE,EMBASE,Cochrane Central Register of Controlled Trialsにて,2000年1月~2009年8月の文献を検索語;“GP IIb/IIIa receptor inhibitor”“tirofiban”“eptifibatide”“primary percutaneous coronary intervention”“primary stenting”“myocardial infarction”“randomized”を用い同定。初回PCIを予定されているSTEMI患者において,小分子GPIをupstream投与またはdeferred投与に割り付けた試験を対象とした。学術集会(AHA,ACC,ESC,TCT)のアブストラクト,レビュー文献,論説,インターネット上の情報についてもレビューを行った。言語および論文の形式についての制限は設けなかった。
対象 RCT 10件,2724例(upstream投与群1377例,deferred投与群1347例)。
全試験における対象基準:胸痛発現から6~24時間以内,ECGにてST上昇または左脚ブロック。
試験薬:tirofiban 8試験,eptifibatide 2試験。
主な結果 ・梗塞血管の血流改善
手技前のTIMI血流分類2または3はupstream投与群45.0%と,deferred投与群36.9%に比し多かった(OR 1.40,95%CI 1.20-1.64,p<0.001)。試験間の不均一性は認められなかった(p=0.34,I2=11.2%)。
しかし,手技後のTIMI血流分類3は同等であった(85.8% vs 87.3%,OR 0.87,95%CI 0.70-1.10,p=0.25)。試験間の不均一性は認められなかった(p=0.74,I2=0%)。

・30日後死亡率
30日後死亡率は同等であった(3.1% vs 3.0%,OR 1.04,95%CI 0.67-1.61,p=0.85)。試験間の不均一性は認められなかった(p=0.42,I2=2.2%)。

・出血発生率
大出血発生率は同等であった(2.7% vs 2.2%,OR 1.25,95%CI 0.76-2.05,p=0.38)。試験間の不均一性は認められなかった(p=0.93,I2=0%)。
小出血発生率は同等であった(5.0% vs 3.7%,OR 1.35,95%CI 0.85-2.15,p=0.21)。試験間の不均一性は認められなかった(p=0.78,I2=0%)。
文献: Dong L, et al. Upstream vs deferred administration of small-molecule glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: insights from randomized clinical trials. Circ J 2010; 74: 1617-24. pubmed
関連トライアル ACUITY GP IIb/IIIa inhibitors , BRAVE-3, MULTISTRATEGY, PPCIを行うSTEMI患者におけるabciximabと小分子の有用性
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