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心房細動患者に対する不十分な経口抗凝固療法施行の現状
Underuse of oral anticoagulants in atrial fibrillation
結論 脳卒中高リスクの心房細動患者の実臨床における経口抗凝固療法施行は不十分であり,予防療法改善の必要性が明らかとなった。
コメント underuseは以前より指摘されている内容であるが,日本では2008年ガイドラインが改定され,アスピリンを第一選択薬からはずしており,より新しい時代の抗血栓療法施行の現状把握が今後望まれる。また,underuseの問題に加えて重要なポイントは,TTR(time in therapeutic range)が良好に保たれることである点も付記しておきたい。(是恒之宏

目的 心房細動は脳卒中および血栓塞栓症リスクを上昇させるが,心房細動患者はしばしば十分な抗凝固療法を受けていない。本システマティックレビューでは,高リスク心房細動患者の脳卒中予防療法について,ガイドラインにそった経口抗凝固療法の施行状況を検討する。
方法 PubMedにて,1997年5月以降に出版された論文について,検索語;practices, treatment, atrial fibrillation, stroke, antithrombotics, antiplatelets, oral anticoagulants, warfarin, vitamin K antagonistを用い,脳卒中高リスクの心房細動患者における予防療法の実際についての論文を検索。英文の論文を主にレビューしたが,検討対象になる可能性のある場合は他の言語でもレビューを行った。参考文献一覧および関連文献のスクリーンも行った。世界中の全地域を調査した。
除外:脳卒中リスク層別化または脳卒中既往患者の治療詳細についての記載がない,臨床試験論文(実際の治療データが記載されていないため)。
対象 54論文[脳卒中高リスク患者の定義別:(A)虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作(TIA)既往の心房細動患者29論文*1,(B)CHADS2スコア≧2の患者9論文*2,(C)その他の層別化スコア(ACC/AHA/ESCなど)で高リスクと分類される患者21論文。(A)と(C)は重複あり]が該当。
*1:日本の検討1論文を含む(Tomita F et al. Jpn Circ J 2000:64:653)。
*2:日本の検討2論文を含む(Suzuki S et al. Circ J 2008:72:914,Inoue H et al. Circ J 2006:70:651)。
主な結果 脳卒中リスクレベルおよび投与率を報告している54論文のほとんどにおいて,高リスクの心房細動患者に対する経口抗凝固療法は不十分(施行率<70%)であった。

[脳卒中/TIA患者に関する29論文(計24687例)]
29論文のうち25論文で投与不十分であり(施行率<70%),21論文は<60%,15論文は<50%であった。施行率の範囲は19~81.3%。経口抗凝固療法禁忌の患者を明記していたのは8論文であった。
(日本の検討における施行率)
Tomita et al(脳卒中/TIA患者484例):経口抗凝固療法単独46%,抗血小板療法単独22.2%,抗血栓療法非実施10.4%。

[CHADS2スコア≧2の患者に関する9論文(8論文の合計8852例,1論文は症例数不明)]
9論文のうち7論文で投与不十分(施行率<70%),5論文は<60%であった。施行率の範囲は39~92.3%。全論文において,経口抗凝固療法施行率はCHADS2スコア上昇につれ高くなり,>4の患者における投与率は41~100%であった。
(日本の検討)
Suzuki et al(CHADS2スコア≧2:78例):経口抗凝固療法単独55%。
Inoue et al(CHADS2スコア≧3:98例):経口抗凝固療法単独56%,経口抗凝固療法+抗血小板療法は該当なし,抗血小板療法単独34%,抗血栓療法非実施10%。

[その他の層別化スコアを用いた21論文]
基準が異なるため直接比較は不可能であるが,全体として投与不十分であった。投与率中央値は43.9%(範囲22.8~81.9%)。
文献: Ogilvie IM, et al. Underuse of oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med 2010; 123: 638-45. e4. pubmed
関連トライアル ACTIVE W, Hylek EM et al, SPAF III 1998, SPORTIF III, SPORTIF V
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