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On-TIME 2 pooled analysis
結論 ST上昇型心筋梗塞(MI)患者において,入院前のclopidogrel高用量投与+tirofiban高用量ボーラス(HBD)投与は初回冠インターベンション(pPCI)後の臨床転帰を改善する。
コメント 欧米では血栓イベントが常に大きな問題とされる。心筋梗塞急性期症例は血栓リスクが高く,またクロピドグレルをローディングしてもPCI施行時の血小板機能は十分に阻害できない。そこでGP IIb/IIIa阻害薬であるティロフィバンをPCI前に投与することによりPCI後の心血管イベントを低減できるか否かが検証された。小規模の試験ではあるが,本試験は心筋梗塞症例(欧米人)のティロフィバン事前投与の有用性を示唆した。(後藤信哉

目的 pPCI施行を受けるSTEMI患者において,tirofiban HBD早期投与の効果を検討。一次エンドポイント:30日の主要有害心事象(MACE;死亡+心筋梗塞再発+緊急標的血管血行再建術の複合)。二次エンドポイント:1年の全死亡。
デザイン 本論文はOn-TIME 2試験(ISRCTN06195297)のphase 1(オープンラベル,414例),phase 2(二重盲検,984例)の統合解析。
セッティング 多施設(26施設)。
期間 試験期間はphase 1:2004年6月~2006年6月,phase 2:2006年6月~2007年11月。
対象患者 1398例。pPCI施行予定のSTEMI患者;年齢21~85歳;急性MIの症状が30分超24時間未満持続;複数の隣接する誘導で>1mmのST上昇。
【除外基準】既知の重篤な腎不全,治療抵抗性心原性ショック,持続性の重篤な高血圧,出血リスク上昇,左脚ブロック,余命1年未満。
【患者背景】平均年齢はtirofiban HBD群(709例)61.6±11.9歳,プラセボ/非tirofiban群(689例)62.0±12.1歳。男性76.6%,75.5%。現喫煙45.8%,48.7%。前胸部梗塞42.9%,43.0%。糖尿病11.7%,10.6%。高血圧33.8%,34.4%。高コレステロール血症26.4%,25.0%。症状発現から診断までの時間中央値(IQR)74分(44~145),80分(46~151)。
治療法 入院前にtirofiban 25μg/kgボーラス注入後,維持用量0.15μg/kg/分注入または非投与(phase 1),またはプラセボ投与(phase 2)にランダム化。
救急車または搬送先にて,全例に未分画heparin 5000IU静注,aspirin 500mg静注,clopidogrel 600mg負荷投与。pPCI前,ACT<200秒の場合は未分画heparin 2500IE追加投与を行った。冠動脈造影およびPCIは各施設の基準にしたがい施行。pPCI施行中または後のtirofiban bail-out投与(25μg/kgボーラス)は可とした。
追跡完了率 追跡完了は30日:96%,1年:94.8%。
結果

●評価項目
30日のMACEはtirofiban HBD群39例(5.8%)と,プラセボ/非tirofiban群57例(8.6%)に比し抑制された(OR 0.65,95%CI 0.43-0.99,p=0.043)。
(30日の結果)
死亡:15例(2.2%) vs. 27例(4.1%)(p=0.051)。
MI再発:13例(1.9%) vs. 15例(2.3%)(p=0.659)。
緊急標的血管血行再建術(TVR):20例(3.0%) vs. 31例(4.7%)(p=0.098)。
脳卒中:2例(0.3%) vs. 9例(1.4%)(p=0.031)。
正味の臨床転帰(死亡,MI再発,緊急TVR,脳卒中,大出血):54例(8.0%) vs. 77例(11.6%)(p=0.024)。
(1年の結果)
死亡:25例(3.7%)vs. 38例(5.8%)(p=0.078)。
心臓死:17例(2.5%) vs. 29例(4.4%)(p=0.061)。

●有害事象
30日のTIMI大出血は23例(3.4%)vs. 19例(2.9%)と有意差は認められなかった(OR 1.19,95%CI 0.64-2.21,p=0.58)。

文献: ten Berg JM, et al.; On-TIME 2 Study Group. Effect of early, pre-hospital initiation of high bolus dose tirofiban in patients with ST-segment elevation myocardial infarction on short- and long-term clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2446-55. pubmed
関連トライアル 3T/2R, ATLAS ACS 2-TIMI 51 STEMI patients, CREDO, DANAMI-2 8-year outcome, FATA, Kereiakes DJ et al 1996, OASIS-6, On-TIME 2, PCI-CLARITY, PCI-CURE, RESTORE
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