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ExTRACT-TIMI 25 bleeding and outcomes
結論 線溶療法を受けたST上昇型心筋梗塞(STEMI)患者において,心原性ショック,年齢,頭蓋内出血は30日および1年の死亡率の重要な独立予測因子であった。院内での非頭蓋内大/小出血は30日および1年の死亡率と関連していなかった。

目的 線溶療法を受けるSTEMI患者において,enoxaparinの有効性および安全性を未分画heparin(UFH)と比較した ExTRACT-TIMI 25試験のデータを用い,出血と死亡率の関連を検討。本解析の一次エンドポイント: 30日の全死亡。二次エンドポイント: 1年の死亡。
デザイン ExTRACT-TIMI 25試験はランダム化,二重盲検,ダブルダミー。
セッティング 表記なし。
期間 表記なし。
対象患者 20323例。ExTRACT-TIMI 25試験対象患者(虚血症状の発症から6時間以内に線溶療法が予定されたSTEMI患者)のうち,試験薬の投与を受けた症例。
【除外基準】心原性ショック,心膜炎,大動脈解離,線溶療法の禁忌,8時間前以内に低分子量heparin投与を受けている,既知の腎機能不全(血清クレアチニン値が男性2.5mg/dL超,女性2.0mg/dL超)など。
【出血発生の有無別の患者背景】患者数:頭蓋内出血143例,非頭蓋内大出血166例,小出血386例,全出血695例,非発生19628例。年齢68(58~75)歳,64(54~72)歳,68(57~74)歳,67(56~74)歳,59(51~69)歳(全出血 vs. 非発生:p<0.001,頭蓋内出血vs. 非頭蓋内大出血p=0.006)。女性34%,22%,41%,35%,23%(p<0.001,p=0.014)。enoxaparin群に割付57%,63%,60%,60%,50%(p<0.001,p=0.283)。
治療法 enoxaparin *1群およびUFH *2群にランダム化。線溶療法を開始する15分前~30分後の間に試験薬およびプラセボの投与を開始。
*1: 75歳未満はenoxaparin 30mgをボーラス静注し,その後は12時間ごとに1.0mg/kgを皮下注。75歳以上はボーラス静注をせず,12時間ごとに0.75mg/kgを皮下注。クレアチニン・クリアランス<30mL/分の場合は24時間ごとに1.0mg/kgを皮下注。投与期間はいずれの場合も退院まで,あるいは最長8日間。
*2: UFH 60U/kg(最大4000U)注入後,APTTを対照値の1.5~2.0倍に維持するよう用量調整しながら12U/kg/時(初期最大量1000U/時)を注入。48時間以上継続。
追跡完了率 表記なし。
結果

●評価項目
TIMI大出血は309例(1.5%;頭蓋内出血143例+非頭蓋内大出血166例),小出血は386例(1.9%)に発生した。
30日の死亡率は大出血例37.6%,小出血例9.8%,非発生例6.6%(p<0.001),頭蓋内出血例65.4%,非頭蓋内大出血例13.9%(p<0.001),1年の死亡率は大出血例42.9%,非発生例9.9%(p<0.001),頭蓋内出血例71.8%,非頭蓋内大出血例18.1%であった(p<0.001 vs. 非発生例)。
大出血例における30日の死亡率の高さは,主に頭蓋内出血の予後不良によるものであった。非頭蓋内大出血,小出血と30日の死亡率との関連は認められなかった。
大出血:HR 2.9,95%CI 2.4-3.6,p<0.001。
頭蓋内出血:HR 10.3,95%CI 8.2-12.8,p<0.001。
非頭蓋内大出血:HR 1.0,95%CI 0.6-1.6,p=0.89。
小出血:HR 1.3,95%CI 0.9-2.0,p=0.16。
30日の死亡率に強く関連していたのは心原性ショック(HR 13.5,尤度比による原因モデル:61%),年齢(HR 1.6/10歳上昇ごと,同17%)であった。
30日の生存者において,31~365日の死亡率と強く関連していたのは年齢(HR 1.6/10歳上昇ごと,尤度比による原因モデル:43%),心拍数(HR 1.2/10bpmごと,同18%)であった。

●有害事象
「評価項目」に表記あり。

文献: Giugliano RP, et al. Relations between bleeding and outcomes in patients with ST-elevation myocardial infarction in the ExTRACT-TIMI 25 trial. Eur Heart J 2010; 31: 2103-10. pubmed
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