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SITS-ISTR antiplatelet therapy
結論 抗血小板薬前投与患者において,未投与患者と比較した血栓溶解療法後の症候性脳内出血(SICH)リスクの絶対上昇は,SITS-MOST定義1.4%,ECASS II定義2.1%であり,血栓溶解療法のベネフィットに比し小さかった。aspirin+clopidogrel併用には注意が必要だが,抗血小板薬投与は血栓溶解療法の禁忌とするべきではない。
コメント ヨーロピアンライセンス基準で施行された発症3時間以内のrt-PA静注血栓溶解療法( SITS-ISTR )における抗血小板薬前投与の安全性に関する最大規模の観察研究である。抗血小板薬は対象の32%に前投与され,その大部分(88%)はアスピリンの単独または併用例で,複数の組み合わせで分析した点も注目される。アスピリン+クロピドグレル併用群で頭蓋内出血のリスク上昇との関連がみられたが,むしろ対象の年齢や合併症など他のハイリスク集積要因の影響を考察している。わが国の適正使用基準でも抗血小板薬前投与は慎重項目だが,禁忌ではない。rt-PA静注療法後の症候性頭蓋内出血と抗血小板薬前投与に関して,今後わが国の市販後調査との比較が興味深い。(岡田靖

目的 抗血小板薬は血栓溶解療法後のSICHリスクを上昇させる可能性がある。本論文ではSITS-ISTR対象患者において,抗血小板薬投与下の血栓溶解療法の安全性を評価する。評価項目:SICH,3ヵ月後の機能転帰,死亡。
デザイン 観察研究。
セッティング 多施設,複数国。
期間 本解析の登録は2002年12月25日~2007年11月15日。
対象患者 11865例。年齢18~80歳,発症から3時間以内にtPA投与を受けた虚血性脳卒中患者。本解析はtPA認可承認の対象・除外基準に厳密に合致した患者を対象とした。
【除外基準】National Institute of Health stroke scale(NIHSS)スコア>25または開始時の画像にて確認された重症脳卒中,48時間前までのheparin投与,トロンボプラスチン時間延長,経口抗凝固薬前投与。
【患者背景】年齢は抗血小板薬投与例平均71±12歳,未投与例中央値66(56~73)歳。女性35.1%,41.2%。脳卒中前のmRS 0~1 91.0%,94.4%。高血圧74.1%,52.0%。糖尿病20.8%,13.7%。脂質異常症51.4%,26.5%。心房細動32.3%,18.1%。うっ血性心不全13.2%,4.4%。脳卒中既往21.9%,4.7%(以上p<0.001)。開始時のNIHSS 12±9,12±9。脳卒中発症から治療までの時間140±51分,140±50分。
治療法 脳卒中発症時に何らかの抗血小板薬投与を受けていたのは3782例(31.9%),未投与は7954例(67.0%),不明129例(1.1%)であった。抗血小板薬の内訳は,aspirin 3016例(25.4%),clopidogrel 243例(2.0%),aspirin+dipyridamole併用175例(1.5%),aspirin+clopidogrel併用151例(1.3%),その他197例(1.7%)。
追跡完了率
結果

●評価項目
SICH発症率( SITS-MOST定義ECASS II定義NINDS定義)は以下の通りであった。
抗血小板薬未投与:85例(1.1%),317例(4.1%),507例(6.5%)
何らかの抗血小板薬投与:94例(2.5%),226例(6.2%),325例(8.8%)
aspirin:73例(2.5%),171例(5.9%),255例(8.6%)
clopidogrel:4例(1.7%),10例(4.2%),16例(6.7%)
aspirin+dipyridamole併用:4例(2.3%),10例(5.9%),12例(6.9%)
aspirin+clopidogrel併用:6例(4.1%),19例(13.4%),22例(15.2%)
aspirin+clopidogrel併用はECASS II基準,NINDS基準SICHリスク上昇と関連していた(ECASS II基準:OR 2.11,95%CI 1.29-3.45,p=0.0031,NINDS基準:OR 1.74,95%CI 1.11-2.73,p=0.0167)。
死亡,機能転帰不良との関連は認められなかった。
抗血小板薬未投与:3ヵ月後のmRS 0~1 2813例(41.4%),死亡727例(10.6%)
何らかの抗血小板薬投与:1239例(37.2%),515例(15.3%)
aspirin:998例(37.5%),402例(15.0%)
clopidogrel:79例(37.6%),35例(16.1%)
aspirin+dipyridamole併用:63例(41.2%),13例(8.5%)
aspirin+clopidogrel併用:39例(28.9%),31例(22.8%)

●有害事象

文献: Diedler J, et al. Safety of intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in patients receiving antiplatelet therapy at stroke onset. Stroke 2010; 41: 288-94. pubmed
関連トライアル ACTIVE W CHADS2 score, Alshekhlee A et al, Bravo Y et al, CASPAR , CAST-IST, CHARISMA stroke severity, CHARISMA subgroup analysis, Cronin CA et al, ECASS III, GWTG-Stroke Registry risk of sICH, Helsinki Stroke Thrombolysis Registry, Helsinki Stroke Thrombolysis Registry, ICARO-2, IST-3, Kellert L et al, Madrid Stroke Network, MATCH, Power A et al, PRoFESS, PRoFESS acute ischemic stroke, PRoFESS post hoc analysis, Registry of the Canadian Stroke Network, SAINT postthrombolysis ICH, SAMURAI rtPA Registry SITS-MOST criteria, Saqqur M et al, Sarikaya H et al, Sarikaya H et al, Schellinger PD et al, Seet RC et al, Singer OC et al, SITS-ISTR, SITS-ISTR 2010, SITS-ISTR blood pressure, SITS-ISTR early neurological improvement, SITS-ISTR elderly, SITS-ISTR sex differences, SITS-ISTR young patients, SITS-ISTR/VISTA, SITS-MOST, SITS-MOST multivariable analysis, Toni D et al, Tsivgoulis G et al, TTT-AIS, Tutuncu S et al, ultrasound-enhanced thrombolysisの安全性および有効性, 急性脳梗塞/TIA患者への抗血小板療法:2剤併用療法と単剤療法の比較, 血栓溶解療法後の頭蓋内出血, 内頸動脈閉塞に続発する脳梗塞に対するtPA静注および動脈内血管内療法
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