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Rassen JA et al Cardiovascular outcomes and mortality in patients using clopidogrel with proton pump inhibitors after percutaneous coronary intervention or acute coronary syndrome
結論 高齢患者において,clopidogrel+プロトンポンプ阻害薬(PPI)併用はclopidogrel単独に比し心筋梗塞(MI)による入院または死亡がわずかに増加したが,clopidogrelとPPIの相互作用を示す決定的なエビデンスは得られなかった。相互作用があるとしても,リスク上昇が20%を超える可能性は少ないと考えられる。
コメント 後ろ向きコホート研究というデザイン的に劣った論文がCirculation誌に掲載されるほど,クロピドグレルとPPIの関係については意図的なノイズが増幅されている。本研究も結論を出せないノイズの一つである。(後藤信哉

目的 最近の研究より,PPIを併用するとclopidogrelの有効性が減少するという懸念がもたらされたが,リスクが過大評価されている可能性がある。本論文は3つの医療保険加入者データベースを用い,冠インターベンション(PCI)施行または急性冠症候群(ACS)患者において,PPI併用がclopidogrel単独に比し有害冠血管事象リスクを上昇させるか検討する。一次エンドポイント:180日のMIによる入院,血行再建術,死亡。
デザイン 後ろ向きコホート研究。
セッティング 多施設。カナダ,米国。
期間 ブリティッシュコロンビア:2001年1月1日~2005年12月31日,ペンシルベニア,ニュージャージー:2001年1月1日~2005年7月31日。追跡期間は180日。
対象患者 18565例。PCIを施行またはACSにより入院;65歳以上;当該イベント発症後最初の7日間生存し,この間にclopidogrelを新規に投与された患者。
【除外基準】―
【患者背景】[ブリティッシュコロンビア(10391例)]年齢はclopidogrel+PPI併用群75.7±6.7歳,clopidogrel単独群74.3±6.4歳。男性53.9%,64.0%。当該イベントの特徴:外来患者20.4%,29.9%,PCI施行46.4%,52.7%,3日以上の入院62.2%,51.9%,MI合併55.7%,49.5%。入院歴:MI 8.1%,8.2%,消化管出血2.2%,0.3%,狭心症6.2%,7.4%。
[ペンシルベニア(4176例)]年齢はclopidogrel+PPI併用群78.7±6.6歳,clopidogrel単独群78.3±6.7歳。男性21.6%,26.7%。当該イベントの特徴:外来患者1.3%,2.6%,PCI施行45.9%,50.5%,3日以上の入院74.7%,68.8%,MI合併43.6%,40.5%。入院歴:MI 4.7%,4.3%,消化管出血5.6%,1.9%,狭心症5.0%,3.6%。
[ニュージャージー(3998例)]年齢はclopidogrel+PPI併用群78.4±6.9歳,clopidogrel単独群77.7±6.9歳。男性30.9%,36.4%。当該イベントの特徴:外来患者1.2%,2.5%,PCI施行45.5%,52.3%,3日以上の入院75.4%,65.0%,MI合併42.5%,35.1%。入院歴:MI 3.8%,3.4%,消化管出血6.2%,3.0%,狭心症4.0%,4.2%。
治療法 当該イベント発症の・21日前かつ/または7日後以内にPPI(omeprazole,esomeprazole,lansoprazole,pantoprazole,rabeprazole)を処方され,当該イベント後7日間処方された症例をclopidogrel+PPI併用群,処方を受けなかった症例をclopidogrel単独群とした。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
全例のうち,clopidogrel+PPI併用は3996例,clopidogrel単独は14569例であった。
MIによる入院はclopidogrel+PPI併用群2.6% vs clopidogrel単独群2.1%,死亡は1.5% vs 0.9%,血行再建術施行は3.4% vs 3.1%であった。
傾向スコア調整後のRRは以下の通りであった。
MIによる入院または死亡:RR 1.22,95%CI 0.99-1.51。
MIによる入院:RR 1.22,95%CI 0.95-1.57。
死亡:RR 1.20,95%CI 0.84-1.70。
血行再建術施行:RR 0.97,95%CI 0.79-1.21(3コホート間の不均一性p<0.01)。

●有害事象

文献: Rassen JA, et al. Cardiovascular outcomes and mortality in patients using clopidogrel with proton pump inhibitors after percutaneous coronary intervention or acute coronary syndrome. Circulation 2009; 120: 2322-9. pubmed
関連トライアル clopidogrel投与患者におけるCYP2C19*2機能喪失変異またはPPI併用にもとづく心血管リスク, COGENT, FAST-MI CYP2C19 and PPI, Ho PM et al, PLATO renal function, PLATO total events, TRILOGY ACS, TRITON-TIMI 38, TRITON-TIMI 38 PCI
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