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ECASS III additional outcomes
結論 本論文の追加評価項目およびサブグループ解析により,欧州の投与基準を満たすが脳卒中発症後3時間以内の治療機会を逃した患者全般において,発症後4.5時間以内のalteplase静注が支持された。
コメント 虚血性脳卒中患者に対する発症3~4.5時間以内でのアルテプラーゼの有効性を示した ECASS III 試験については,従来の3時間以内の報告より比較的軽症例を対象としており,高齢者,重症例での使用注意などの意見がある。本論文はECASS IIIを別の評価で二次解析し,主結果を再確認したことで対象患者全般へのアルテプラーゼ静注療法を支持すると述べている。わが国では症候性頭蓋内出血への関心は高く,年齢要因の更なる分析をはじめ,引き続きデータの蓄積が必要であろう。(岡田靖

目的 ECASS IIIにより,脳卒中発症後3~4.5時間経過した患者においてもalteplase静注は有効であることが示された。本論文では別の評価項目を用いた二次解析を行い,主結果の確認を行う。さらに治療転帰に特異的に影響を及ぼす交絡因子,サブグループを同定する。本論文の評価項目:90日後および30日後のmodified Rankin Score(mRS) 0~1(30日後を追加),mRS 0~2,Barthel Index≧85,全体の転帰(30日後を追加),治療反応(National Institute of Health stroke scale[NIHSS]スコアの開始時から8点または0~1への改善),レスポンダー解析。
デザイン ECASS III はランダム化,二重盲検。本論文はintention-to-treat(ITT)解析またはper-protocol(PP)解析(項目による)。NCT00153036。
セッティング 多施設,ヨーロッパ。
期間 登録期間は2003年7月~2007年11月。
対象患者 821例。確診された急性虚血性脳卒中発症から3~4.5時間経過した18~80歳の患者。
【除外基準】頭蓋内出血,重症脳卒中(NIHSSスコア>25)。
【患者背景】平均年齢はalteplase群64.9±12.2歳,プラセボ群65.6±11.0歳。各群の男性63%,57%。NIHSSスコア中央9,10。発症から治療までの時間中央値239分,238分。他は ECASS III 試験参照。
治療法 alteplase群(418例。alteplase 0.9mg/kgを60分かけて静注),プラセボ群(403例)にランダム化。
追跡完了率 PP解析からの除外はalteplase群43例,プラセボ群48例。
【脱落理由】試験薬非投与12例,13例,管理不良の高血圧4例,13例,CT違反10例,7例など。
結果

●評価項目
[追加評価項目](ITT解析/PP解析)
有意差が認められない追加評価項目(90日後のBI≧85など)があったものの,全体としてalteplase優位の傾向は明確に示された。
[90日後のmRS 0~1](ITT解析)
alteplaseは高齢者を含むさまざまなサブグループで有効であったが,脳卒中既往の有無により有意差が認められた。ベースライン時の脳卒中重症度とは独立していた。
年齢(p=0.230):<65歳:OR 1.61,95%CI 1.05-2.48,≧65歳:OR 1.15;0.80-1.64。
脳卒中の既往(p=0.033);既往あり:OR 3.33;1.35-8.22,既往なし:OR 1.19;0.89-1.59。
ベースライン時の脳卒中重症度(p=0.631);NIHSS 0~9:OR 1.28;0.84-1.96,同10~19:OR 1.16;0.73-1.84,同≧20:OR 2.32;0.61-8.90。

●有害事象
[症候性頭蓋内出血](ITT解析)
抗血小板薬の使用および発症から治療までの時間とは独立していたが,高齢者ではリスク上昇が認められた。
抗血小板薬使用(p=0.962):なし:OR 2.41;1.09-5.33,あり:OR 2.33;0.79-6.90。
発症から治療までの時間(p=0.761):181~210分:OR 1.62;0.26-10.25,211~240分:OR 1.97;0.82-4.76,241~270分:OR 3.15;1.01-9.79。
年齢(p=0.004):<65歳:OR 0.74;0.28-1.96,≧65歳:OR 5.79;2.18-15.39。

文献: Bluhmki E, et al. Stroke treatment with alteplase given 3.0-4.5 h after onset of acute ischaemic stroke (ECASS III): additional outcomes and subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2009; 8: 1095-102. pubmed
関連トライアル ATLAS ACS-TIMI 46 , CASES elderly patients, EARLY, ECASS, ECASS III, ECASS-II blood pressure, ECASS-II hyperglycemia, EPITHET, ESTAT, FISS-tris, IPSS use of alteplase, IST-3, IST-3 18-month follow-up, J-ACT, J-MARS, LATE 1993, Power A et al, PREVAIL, RECANALISE, SAINT postthrombolysis ICH, Schellinger PD et al, SITS-ISTR, SITS-ISTR 2010, SITS-ISTR elderly, SITS-ISTR young patients, SITS-MOST, SITS-MOST multivariable analysis, STRokE DOC, Toni D et al, VISTA baseline severity, 虚血性脳卒中患者に対するrt-PA療法
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