抗血栓トライアルデータベース
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APEX-AMI atrial fibrillation
結論 primary冠動脈インターベンション(PPCI)を受けるST上昇型心筋梗塞(STEMI)患者において,心房細動(AF)合併率はベースライン時4.8%,退院時2.5%,院内発症率は6.3%であった。AFの新規発症は90日後の死亡率と独立して関連しており,有害転帰の指標であった。
コメント 治療内容とアウトカム評価の解釈には注意を要する。すなわち,本研究は観察研究であり,投薬内容には症例の選択バイアスが関与している。とくにAFが認められた患者における死亡率が3剤併用0%,非投与者5.1%,脳卒中発症率は3剤併用2.7% vs 非投与者5.1%という結果については,3剤併用ができた症例とできなかった症例に背景因子の差があり得る。(是恒之宏

目的 AFはMIのよくみられる合併症であり,いずれも抗血栓療法が重要であるが,その使用状況やリスク,ベネフィットについてはよくわかっていない。本論文はPPCIを受けるSTEMI患者において(1)AFの発症率および時期を検討,(2)AFの有無およびCHADS2スコアに照らし抗血栓療法使用状況を調査,(3)AFと90日後の死亡率との関連を調査。
デザイン 本論文はAPEX-AMI(STEMI患者においてpexelizumabの有効性を検討したランダム化比較試験。JAMA 2007;297:43-51)のデータベースを用いた解析。
セッティング 多施設(296施設),17ヵ国。
期間 登録期間は2004~2006年。
対象患者 5745例。APEX-AMI試験対象者(年齢18歳以上;発症から6時間以内にPPCIを受けるために入院した高リスクのMI患者)全例。
【除外基準】線溶療法歴,孤発性下壁MIなど。
【患者背景】年齢中央値は非AF群60(IQR 52~70)歳,ベースライン時AF群71(63~79)歳,AF新規発症群70(61~78)歳,退院時AF群75(67~81)歳(p<0.01)。各群の女性22.4%,28%,28%,29%(p=0.02)。冠動脈疾患の既往16%,21%,18%,23%。うっ血性心不全の既往3%,11%,5.8%,17%(p<0.01)。糖尿病の既往15%,20%,20%,26%(p=0.02)。高血圧の既往49%,58%,54%,67%(p=0.04)。脳卒中の既往3.5%,8.3%,6.1%,13%(p=0.01)。TIAの既往1.5%,5.8%,2.6%,6%(p=0.05)。
治療法
追跡完了率
結果

●評価項目
AFの合併率はベースライン時4.8%(CI 4.3-5.4),退院時2.5%(CI 2.1-2.9),入院期間中のAF発症は634例(11%)であった。
ベースライン時にAFを合併していなかった5466例において,新規にAFを発症したのは342例(6.3%,CI 5.6-6.9)であった(9.3例/1000患者・日)。
AFの新規発症は以下と独立して関連していた;90日後の死亡率(補正後HR 1.81,95%CI 1.06-3.09,p=0.029),ショック(補正後HR 3.81,95%CI 1.88-7.70,p=0.0002),うっ血性心不全(補正後HR 2.66,95%CI 1.74-4.06,p<0.0001),脳卒中(補正後HR 2.98,95%CI 1.47-6.04,p=0.0024)。
ステント植込みを受けた患者において,退院時に3剤併用療法(aspirin+clopidogrel+warfarin)を受けたのは5.1%であった。
CHADS2スコア2以上の脳卒中高リスク患者において,退院時の経口抗凝固薬投与率は39.2%と低かった。なおaspirin投与率は85.6%,clopidogrelは80.4%であった。
退院時にAFがみられた患者におけるwarfarin投与は43.4%,3剤併用投与は27.2%であった。warfarin投与により,90日後の死亡率および脳卒中発症率が抑制された;死亡率:投与者3.4% vs 非投与者3.9%,脳卒中発症率:投与者3.4% vs 非投与者5.2%。3剤併用ではより強い関連が認められた;死亡率:投与者0% vs 非投与者5.1%,脳卒中発症率:投与者2.7% vs 非投与者5.1%。

●有害事象
新規発症AF患者において,中等度~重度の院内出血は13.8%と,非AF患者4.6%に比し多かった。

文献: Lopes RD, et al. Antithrombotic therapy and outcomes of patients with atrial fibrillation following primary percutaneous coronary intervention: results from the APEX-AMI trial. Eur Heart J 2009; 30: 2019-28. pubmed
関連トライアル ACS後の心房細動患者におけるwarfarin使用と転帰, FINESSE, KAMIR, Lamberts M et al
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