抗血栓トライアルデータベース
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WATCH Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure
結論 慢性心不全患者において,死亡,非致死的心筋梗塞(MI),非致死的脳卒中予防の抗血栓療法についての本試験の結果は,warfarinおよびclopidogrelはaspirinに比し優れているという仮説を支持しなかった。

目的 駆出率が低下している洞調律慢性心不全患者において,至適抗血栓療法を検討。一次エンドポイント:全死亡+非致死的MI+非致死的脳卒中。二次エンドポイント:一次エンドポイントの各要素,心不全悪化のための入院。安全性のエンドポイント:大出血。
デザイン ランダム化,二重盲検(aspirin vs clopidogrel),オープン(抗凝固薬),intention-to-treat解析。
セッティング 多施設(142施設),3ヵ国(米国,カナダ,英国)。
期間 登録期間は1999年10月-2002年6月。平均追跡期間は1.9年(中央値21ヵ月)。本試験は登録が遅かったため,予定より早く終了した。
対象患者 1587例。18歳以上;NYHA 心機能分類II-IVの症候性心不全(登録前の3ヵ月間);左室駆出率≦35%(3ヵ月以内に測定);洞調律;60日以上利尿薬およびACE阻害薬を投与(忍容性が認められない場合を除く)。
【除外基準】試験薬の適応;試験薬の中止または使用を要する緊急手技;治療可能な原因による心不全など。
【患者背景】平均年齢はaspirin群63±11歳,clopidogrel群62±11歳,warfarin群63±11歳。各群の男性85%,86%,85%。心不全の原因;虚血性心筋症72%,72%,76%,特発性心筋症20%,24%,19%,その他8%,4%,5%。心不全と診断されて2年以上69%,70%,70%。糖尿病34%,31%,38%(p<0.05,warfarin群 vs clopidogrel群)。
治療法 aspirin群*1,clopidogrel群*2,warfarin群*3にランダム化。
*1:523例。aspirin 162mg/日投与。負荷用量投与はしなかった。
*2:524例。clopidogrel 75mg/日投与。負荷用量投与はしなかった。
*3:540例。目標INR 2.5-3.0(許容範囲2.0-3.5)になるよう調整したwarfarinを投与(開始用量は,70歳以上またはamiodarone投与例は3mg/日,その他は4mg/日)。
ACE阻害薬に忍容性のない患者にはhydralazine+長時間作用型nitrateまたはAII受容体拮抗薬の併用を推奨。β遮断薬の使用は強く要請された。他の心不全治療薬は担当医の裁量とされた。
追跡完了率 追跡不能は76例。
結果

●評価項目
一次エンドポイントはaspirin群108例(20.7%),clopidogrel群113例(21.6%),warfarin群106例(19.6%)と,有意差は認められなかった。HR;warfarin vs aspirin 0.98,95%CI 0.86-1.12,p=0.77。clopidogrel vs aspirin 1.08,95%CI 0.83-1.40,p=0.57。warfarin vs clopidogrel 0.89,95%CI 0.68-1.16,p=0.39。
非致死的脳卒中は9例,11例,1例と少なかったが,warfarin群はaspirin群,clopidogrel群のいずれに対しても有意に少なかった(p<0.01)。
全死亡は94例(18.0%),96例(18.3%),92例(17.0%),非致死的MIは14例(2.7%),13例(2.5%),21例(3.9%)といずれも有意差は認められなかった。
心不全悪化のための入院はaspirin群116例(22.2%)と,warfarin群89例(16.5%)に比し多かった(p=0.019)。clopidogrel群は97例(18.5%)で,他の2群との有意差は認められなかった。

●有害事象
大出血は19例(3.6%),11例(2.1%),28例(5.2%)と,warfarin群とclopidogrel群の間に有意差が認められた(p=0.007)。

文献: Massie BM, et al.; WATCH Trial Investigators. Randomized trial of warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with chronic heart failure: the Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure (WATCH) trial. Circulation 2009; 119: 1616-24. pubmed
関連トライアル ACTIVE W INR control, ATLAS ACS-TIMI 46 , BAT, CARESS, CARS, CHARISMA atrial fibrillation, CHARISMA post hoc analysis, CHARISMA subgroup analysis, Fukuuchi Y et al, PICSS aortic arch plaques, PROTECT AF, S-ACCESS, Turpie AG et al 1993, WARCEF, WASID, WASID subgroup analysis, WASID antithrombotic failures
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