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ISAR-REACT 3 bleeding and MI
結論 PCI施行患者のさまざまなサブグループにおいて,bivalirudin,heparinの出血および心筋梗塞(MI)リスクについての効果は異なっていた。

目的 ISAR-REACT 3において,冠動脈インターベンション(PCI)周術期の出血またはMIのリスクが高い患者を同定し,そのような患者がheparin,bivalirudinから選択的ベネフィットを得られるか検討。本解析の一次エンドポイント:院内での大出血発生率,30日間のMI発症率。
デザイン ISAR-REACT 3はランダム化,二重盲検。
セッティング
期間 登録期間は2005年9月~2008年1月。
対象患者 4570例。低~中等度リスクのPCI施行患者。
【除外基準】―
【患者背景】平均年齢は大出血/MIいずれも非発生群66.7±10.0歳,大出血発生群71.6±9.2歳,MI発症群66.7±10.0歳,大出血+MI合併群72.2±9.9歳(p<0.001)。女性22.5%,42.1%,29.4%,35.3%(p<0.001)。糖尿病27.1%,33.6%,31.4%,26.5%。高血圧89.1%,93.6%,88.7%,94.1%。高コレステロール血症80.0%,65.0%,84.3%,79.4%(p<0.001)。多枝へのインターベンション45.1%,59.3%,62.7%,79.4%(p<0.001)。MIの既往31.4%,29.3%,27.5%,35.3%。
治療法 全例に,PCIの最低2時間前にaspirin 325~500mg およびclopidogrel 600mgを投与。ガイドワイヤーが病変部を通過する前にbivalirudin群*1,UFH群*2にランダム化。
*1:2289例。bivalirudin 0.75mg/kgをボーラス投与し,手技中は1.75mg/kg/時を投与。
*2:2281例。heparin 140U/kgをボーラス投与し,手技中はプラセボを投与。

手技後はaspirin 80~325mg/日無期限投与。clopidogrelは退院まで(最大3日間)75~150mg/日投与,その後75mg/日を,ベアメタルステント施行例では最低1ヵ月,薬剤溶出性ステント施行例では6ヵ月間投与。他の心臓治療薬は担当医の裁量により投与した。
追跡完了率 30日間の追跡終了は100%。
結果

●評価項目
全例のうち,大出血は140例,MIは204例,出血+MI合併は34例に発生した。
大出血リスクの予測因子は加齢(10歳上昇ごと)(HR 1.37;1.14-1.64,p<0.001),女性(HR 1.47;1.02-2.14,p=0.039),低体重(10kg減少ごと)(HR 1.37;1.19-1.57,p<0.001),低コレステロール(HR 1.85;1.32-2.63,p<0.001),多枝へのインターベンション(HR 1.99;1.44-2.76,p<0.001),複雑病変(HR 1.68;1.16-2.43,p=0.006)であった。
MIリスクの予測因子は多枝へのインターベンション(HR 2.20;1.66-2.90,p<0.001),不安定狭心症(HR 1.38;1.01-1.89,p=0.021),低体重(10kg減少ごと)(HR 1.14;1.02-1.27,p=0.021)であった。

●有害事象
大出血はbivalirudin群3.1%と,heparin群4.6%に比し抑制された(OR 0.66;0.46-0.90,p=0.008)。しかし,その大部分は出血低リスク患者(若年,男性,体重がより重い,単一病変インターベンション施行)であり,高リスク患者においては有益ではなかった。サブグループ解析によると,bivalirudinによる出血リスク減少はMIリスク上昇と反比例が認められた(R=-0.61,p=0.02)。

文献: Iijima R, et al. Profile of bleeding and ischaemic complications with bivalirudin and unfractionated heparin after percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2009; 30: 290-6. pubmed
関連トライアル ACUITY, ACUITY 1-year results, ACUITY bivalirudin, ACUITY diabetes mellitus, ACUITY gastrointestinal bleeding, ACUITY switching to bivalirudin, CIAO, HAS, HORIZONS-AMI , ISAR-REACT 3, ISAR-REACT 3, ISAR-REACT 3A, ISAR-REACT 4, OASIS-2, OASIS-5 and 6, van den Bos AA et al
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