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Berger JS et al Impact of clopidogrel in patients with acute coronary syndromes requiring coronary artery bypass surgery: a multicenter analysis
結論 冠動脈バイパス術(CABG)施行前5日以内にclopidogrel投与を受けた急性冠症候群(ACS)患者において,再手術,大出血,入院期間のリスクが上昇した。
コメント ACSの症例では血栓リスクが強調されるため,負荷用量を含む高用量クロピドグレルの重要性が強調されてきた。抗血小板療法は不可避的に出血性合併症を増加させる。本研究は血栓リスクの高いACSがCABGの適応となることで,出血性合併症の高リスクであることがあらためて示された。(後藤信哉

目的 CABGを要するACS患者において,clopidogrel術前投与が再手術率,生命にかかわる出血,入院期間,他の出血関連イベントに与える影響を調査。エンドポイント:再手術,大出血,入院期間。
デザイン コホート研究(米国内の年間350例以上CABGを施行する施設を地域分布を考慮してランダムに選択)。
セッティング 多施設(14施設),米国。
期間 患者登録期間は2004年1月-2006年12月。
対象患者 596例。年齢30歳以上,当該入院中にCABGを施行するACS患者。
【除外基準】末期腎疾患,CABG以外の心臓切開手術(弁置換術または治療,心室中隔欠損治療など),術前に確認された出血性疾患(フォン・ヴィレブランド病,血友病),CABG後30日以内の追跡不能,心疾患/手術に関連しない死亡,入院または血管造影後7日以内に手術を施行せず,心臓破裂と推定(梗塞後),副腎皮質ステロイド長期使用。
【患者背景】平均年齢はclopidogrel群64.5±11.24歳,対照群64.0±10.88歳。各群の男性69.5%,67.1%。MIの既往28.5%,19.1%(p=0.007),経皮的冠動脈形成術(PCI)歴32.9%,15.4%(p<0.001)。ACSの診断は不安定狭心症68.1%,62.8%,非ST上昇型心筋梗塞(MI)31.2%,28.5%,ST上昇型MI 18.8%,15.1%。
治療法 施設ごとに症例を50例(clopidogrel群*1および対照群*2各25例)までランダムに選択。いずれかの群の症例数が25例に満たなかった施設では,両群の症例数が同じになるようランダムに選択。
*1:298例。CABGの5日前以内にclopidogrelを投与。
*2:298例。clopidogrel未投与またはCABGの6日以上前に投与。
追跡完了率
【脱落理由】―
結果

●評価項目
clopidogrel群では,clopidogrel最終投与からCABGまでの時間は56±48.11時間であった。95例が負荷用量(最も多いのは300mg),230例が維持用量(最も多いのは75mg)であった。
再手術はclopidogrel群19例(6.4%)と,対照群5例(1.7%)に比し多かった(p=0.004)。このうち出血性合併症のための再手術は14例(4.7%)vs 4例(1.3%)(p=0.017)。
大出血(ヘモグロビン>5g/dLの低下,頭蓋内出血,致死的出血,心タンポナーデ)は71例(34.5%)vs 53例(25.6%)とclopidogrel群の方が多かった(p=0.049)。
入院期間は9.7±6.0日 vs 8.6±4.7日とclopidogrel群の方が長かった(p=0.016)。
院内死は4例(1.3%)vs 1例(0.3%)と有意差は認められなかった(p=0.373)。
ロジスティック回帰分析によると,CABG前5日以内のclopidogrel投与は再手術(OR 4.60,95%CI 1.45-14.55,p=0.009),大出血(OR 1.824,95%CI 1.106-3.008,p=0.02;傾向スコアを用いた解析)の予測因子であった。

●有害事象

文献: Berger JS, et al. Impact of clopidogrel in patients with acute coronary syndromes requiring coronary artery bypass surgery: a multicenter analysis. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1693-701. pubmed
関連トライアル ACUITY gastrointestinal bleeding, ARMYDA-PRO, Berger JS et al, Bybee KA et al, CABG施行までのclopidogrel継続投与の安全性, CASPAR , Ho PM et al, PLATO, PLATO bleeding complications, PLATO renal function, PLATO undergoing CABG, PRAGUE-8, Sorensen R et al (2011), Tompkins C et al, TRITON-TIMI 38 CABG cohort
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