抗血栓トライアルデータベース
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ACTION Anticoagulation Consortium to Improve Outcomes Nationally
結論 地域社会のクリニックにて抗凝固療法(おもにwarfarin)を受けている心房細動患者において,抗凝固コントロールのバラツキは大きかった。プロトロンビン時間国際標準比(INR)治療域内時間(TTR)はwarfarin新規投与,投与中断,INR目標域により影響を受けた。本試験の出血および脳卒中の発生率は低かった。出血リスクを相殺するために目標INRを低く設定することのリスク便益は依然不明である。

目的 地域社会のクリニックにて抗凝固療法(おもにwarfarin)を受けている心房細動患者について,その管理を検討。エンドポイント:脳梗塞,全身性動脈塞栓症,大出血。
デザイン コホート研究。
セッティング 多施設(101施設),米国。
期間 登録期間は2000年4月-2002年3月。
対象患者 3396例。warfarin投与を受けている18歳以上の心房細動患者で,CoumaCare(R)(患者追跡やデータ入力などを支援するために広く用いられている無料ソフトウェア)を使用しているクリニックに通院している者。
【除外基準】―
【患者背景】平均年齢は目標INR低値群78.1±8.1歳(p<0.001),目標INR標準群(新規投与群)72.9±9.9歳,目標INR標準群(既投与群)74.0±9.3歳。各群の女性51.2%,41.2%,41.9%。冠動脈疾患45.7%(p<0.05),34.5%,29.9%。CHADS2スコアは0:9.4%,16.4%,15.6%,1:35.4%,35.8%,35.0%,2:32.3%,32.7%,29.4%,3:13.4%,12.1%,13.7%,4以上:9.4%,3.0%,6.0%。(p値はいずれもvs 既投与群)
治療法 患者を目標INRが低く設定されていた127例(目標INR低値群:上限2.8以下の設定すべて)と目標INRが標準(2.0-3.0)であった患者3269例(新規投与群:warfarinを新規投与された患者165例,既投与群:既投与者3104例)を比較。
追跡完了率
【脱落理由】―
結果

●評価項目
TTRは平均66.5%,中央値68.3%であったが,患者によってバラツキがみられ,37%はTTRが75%を超えており,34%はTTRが60%を下回っていた。
大出血は55件発生(うち頭蓋内出血6例,消化管出血36例),年間発生率は1.90件/100例・年(95%CI 1.46-2.48)であった。なお80歳以上,TTR<60%の患者で発生が多かった;80歳以上の罹患率比(IRR,vs 80歳未満)2.07(95%CI 1.24-3.44,p<0.05),TTR<60%のIRR(vs TTR>75%)2.37(95%CI 1.17-4.79,p<0.05)。
脳梗塞/全身性動脈塞栓症は29件発生,年間発生率は1.00件/100例・年(95%CI 0.70-1.44)であった。
目標INR低値群は目標INR標準群(既投与群)に比し,INRが2.0を下回っている時間の割合が42.7% vs 18.8%と大きかった(p<0.001)。
目標INR標準群のうち,新規投与群ではTTRが57.5%と,既投与群67.5%に比し低値で(p<0.001),治療域を下回っている時間の割合が大きかった(27.9% vs 18.8%,p<0.001)。
warfarinを1回以上計画的に中断したことがあるのは全例のうち946例(28%)であった。このうち425例は中断後14日以内に1回以上のINRが1.5を下回り,平均TTRは本コホートの残りの患者に比し低値であった(61.6% vs 67.2%,p<0.001)。しかし周術期のINR低値を削除すると,この差は是正された(67.0% vs 67.4%,p=0.73)。

●有害事象

文献: Rose AJ, et al. Warfarin for atrial fibrillation in community-based practise. J Thromb Haemost 2008; 6: 1647-54. pubmed
関連トライアル ACTIVE W INR control, HAT 1, ISAM, J-RHYTHM Registry warfarin use, JNAF-ESP, MOCA, NABOR, North Dublin Population Stroke Study, Poli D et al, PROTECT AF, SPORTIF elderly patients, SPORTIF INR control, SPORTIF pooled analysis, SPORTIF risk of bleeding, WAPS
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