抗血栓トライアルデータベース
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TROICA Thrombolysis in Cardiac Arrest
結論 院外心停止患者において,二次救命処置実施時に補助的抗血栓療法を併用しないtenecteplase静注は,プラセボに比し転帰を改善しなかった。

目的 心臓が原因と推定される,目撃者がいる院外心停止患者において, tenecteplaseによる心肺蘇生中の血栓溶解療法が生存率を改善するか検討。一次エンドポイント:30日の生存率。二次エンドポイント:入院,自発循環再開,24時間の生存率,生存退院率,生存者の神経学的転帰。安全性のエンドポイント:症候性頭蓋内出血,生命に関わる/致死的/インターベンションを必要とする血行動態の悪化をもたらす大出血。
デザイン ランダム化,二重盲検。NCT00157261。
セッティング 多施設(66施設),10ヵ国(ヨーロッパ)。
期間 登録期間は2004年1月24日-2006年3月23日。追跡期間は30日。
対象患者 1050例。心臓が原因と推定される,目撃者がいる院外心停止の成人患者で,心停止後10分以内に一次または二次救命処置が開始された者。
【除外基準】心臓以外の原因が疑われる心停止,既知の内出血,神経学的障害,凝固障害など。
【患者背景】平均年齢はtenecteplase 群64.9±13.2歳,プラセボ群64.7±13.7歳。各群の女性20.8%,21.4%。心停止の推定原因(p<0.01)急性心筋梗塞74.8%,68.5%,原発性不整脈12.9%,16.4%,肺塞栓症6.0%,11.0%,その他6.3%,4.2%。心停止から試験薬静注までの時間(中央値)18(14-23)分,18(13-23)分。
治療法 心停止の疑いが発生すると,二次救命処置の機能を搭載した救急車両(mobile ICU)が現場へ急行。静脈内挿管後,最初の心電図で心静止または無脈性電気活動を呈していた患者をtenecteplase 群(525例),プラセボ群(525例)にランダム化。心室細動または無脈性心室頻拍患者は,3回までの除細動で自発循環が回復しなかった場合にランダム化。
ランダム化後,推定体重により用量を調整したtenecteplase(体重<60kgは30mg,60-69kgは35mg,70-79kgは40mg,80-89kgは45mg,≧90kgは50mg)またはプラセボを心肺蘇生中に静注。必要な場合は試験薬静注後最低30分間,心肺蘇生を継続。心肺蘇生中のheparin使用は不可とし,追加治療に必要でない限り入院まで使用しないよう指示された。ランダム化後12時間以内にPCIを施行する患者に対するGP IIb/IIIa受容体拮抗薬は不可とし,またclopidogrel,ticlopidine,aspirinは必要でない限り勧めなかった。
心停止の原因が肺塞栓症だと疑われる症例にはオープンラベルで血栓溶解療法を可とした。
追跡完了率 30日の追跡完了は100%。
【脱落理由】―
結果

●評価項目
443例登録後,データ安全性モニタリング委員会は生存率の低さを理由に収縮不全患者の登録中止を勧告し,プロトコールが修正された。その後tenecteplase 群の有効性が認められなかったため,2006年3月23日,本試験は予定を早めて中止された。
30日の生存率はtenecteplase 群77例(14.7%),プラセボ群89例(17.0%)と有意差は認められなかった(相対リスク[RR]0.87,95%CI 0.65-1.15,p=0.36)。
二次エンドポイントもすべて有意差は認められなかった。
入院281例(53.5%)vs 289例(55.0%)(p=0.67)。
自発循環再開283例(55.0%) vs 279例(54.6%)(p=0.96)。
24時間の生存率158例(30.6%)vs 171例(33.3%)(p=0.39)。
生存退院率78例(15.1%)vs 90例(17.5%)(p=0.33)。
生存者の神経学的転帰(p=0.69);良好47.7% vs 46.9%,中等度の障害15.1% vs 9.4%,重度の障害11.6% vs 16.7%,昏睡16.3% vs 18.8%,脳死9.3% vs 8.3%。

●有害事象
全頭蓋内出血は14例(2.7%)vs 2例(0.4%)とtenecteplase 群の法が多かった(p=0.006)。
その他の有意差は認められなかった;症候性頭蓋内出血4例(0.8%)vs 0例(p=0.13),非頭蓋内大出血40例(7.7%)vs 33例(6.4%)(p=0.48),脳梗塞4例(0.8%)vs 3例(0.6%)(p=1.00)。

文献: Böttiger BW, et al.; TROICA Trial Investigators. Thrombolysis during resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2008; 359: 2651-62. pubmed
関連トライアル ECASS, ECASS III, IMPACT-AMI, TIMI 4, TIMI 5, TIMI IIIB 1995
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