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ECASS-II hyperglycemia
結論 脳梗塞患者において,持続性高血糖症は転帰不良と関連していた。脳卒中転帰の予測については,血糖値の単回測定に加え,変化のパターンも考慮すべきである。

目的 脳梗塞患者において,高血糖の動的パターンが脳卒中の転帰に影響を与えるか,またベースライン時に単回測定された血糖値をもとに転帰を十分に予測することができるか検討。エンドポイント:7日の神経学的改善(National Institute of Health stroke scale(NIHSS)スコアが4ポイント以上の低下または0ポイント),30日の転帰良好(Barthel Index 95-100),90日の転帰良好(modified Rankin Score[mRS] 0-2),治療後90日以内の死亡,最初の7日の出血性変化。
デザイン ECASS-II試験(RCT)のサブ解析。
セッティング
期間
対象患者 748例。ECASS II試験(Lancet 1998;352:1245-51)対象患者(急性脳卒中患者)のうち,ベースライン時と24時間後の2回の血糖値測定を受けた患者。
【除外基準】活性化部分トロンボプラスチン時間を延長させるために十分なheparin,またはプロトロンビン時間国際標準比(INR)を治療域に上昇させるために十分なwarfarinの投与をすでに受けている,ベースライン時の血糖値が<50mg/dLまたは>400mg/dL。
【患者背景】[糖尿病患者]平均年齢はベースライン時のみ高血糖症群69(66-76)歳,24時間後のみ高血糖症群71(66-75)歳,持続性高血糖症群67.5(62-73)歳,持続性非高血糖症群70.5(66-75)歳。男性42.9%,87.5%,60%,70.8%(p=0.03)。rtPA投与38.1%,62.5%,54%,41.7%。発症から治療までの時間3.8(3.5-5.2)時間,4.4(3.0-5.2)時間,4.8(3.4-5.5)時間,5.1(3.8-5.6)時間。
[非糖尿病患者]平均年齢はベースライン時のみ高血糖症群70(61-75)歳,24時間後のみ高血糖症群74(66-76)歳,持続性高血糖症群72.5(67-77)歳,持続性非高血糖症群68(57-73)歳(p<0.0001)。各群の男性49.4%,40.7%,54.4%,60.5%(p=0.02)。rtPA投与52%,57.4%,54.4%,50.3%。発症から治療までの時間4.7(3.7-5.3)時間,4.7(3.7-5.5)時間,4.1(3.1-5.5)時間,4.2(3.2-5.2)時間。
()内は四分位範囲を示す。
治療法 ECASS II試験は,rtPA群(407例。発症6時間以内にrtPA 0.9mg/kg静注),プラセボ群(386例)にランダム化。試験薬投与終了24時間以内の経口抗凝固薬,抗血小板薬,血流改善薬,脳保護薬は不許可。
血糖値は入院時および24時間後に測定し,>140mg/dLを高血糖症と定義。本論文では,患者を糖尿病の有無により層別化した上で以下の4群に分け,比較;ベースライン時のみ高血糖症(糖尿病患者21例/非糖尿病患者79例),24時間後のみ高血糖症(16例/54例),持続性高血糖症(100例/46例;2回の測定の両方で高血糖が認められる),持続性非高血糖症(24例/408例;2回の測定のいずれも高血糖が認められない)。
追跡完了率
結果

●評価項目
[非糖尿病患者]
多変量解析によると,持続性高血糖症は以下について逆相関が認められた;7日の神経学的改善(NIHSSによる)(オッズ比[OR]0.31,95%CI 0.16-0.60),30日の転帰良好(Barthel Index 95-100)(OR 0.27,95%CI 0.12-0.62),90日の転帰良好(mRS 0-2)(OR 0.36,95%CI 0.17-0.73),最初の7日の出血性変化(OR 0.30,95%CI 0.13-0.71)。また,以下についてはリスク上昇が認められた;治療後90日以内の死亡(OR 7.61,95%CI 3.23-17.90),最初の7日の実質性出血(OR 6.64,95%CI 2.63-16.78)。
24時間後のみ高血糖症は,90日の転帰良好(mRS 0-2)は逆相関が認められた;OR 0.40,95%CI 0.20-0.78。一方,以下についてリスク上昇が認められた;死亡(OR 5.99,95%CI 2.51-14.2),実質性出血(OR 5.69,95%CI 2.05-15.8)。
ベースライン時のみ高血糖症は,転帰不良のいずれの変数とも相関は認められなかった。
[糖尿病患者]
高血糖の動的パターンと脳卒中転帰の間に相関は認められなかった。

●有害事象

文献: Yong M, et al. Dynamic of hyperglycemia as a predictor of stroke outcome in the ECASS-II trial. Stroke 2008; 39: 2749-55. pubmed
関連トライアル ECASS III additional outcomes, ECASS-II blood pressure, EPITHET clinical-diffusion mismatch, MELT Japan, Mikulik R et al 2009, PREVAIL subanalysis, rtPA血栓溶解療法の転帰における性差, SAINT postthrombolysis ICH, SITS-ISTR, SITS-ISTR blood pressure, SITS-MOST multivariable analysis, Tsivgoulis G et al
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