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RELOAD Reload with Clopidogrel before Coronary Angioplasty in Subjects Treated Long Term with Dual Antiplatelet Therapy
結論 clopidogrel 75mg/日の長期投与をすでに受けている患者において,900mgの追加負荷投与は残存血小板凝集阻害(IRPA)を改善し,300mg,600mg投与に比較してclopidogrel反応性の遅延もしくは低下を顕著に減弱する。
コメント すでにクロピドグレル投与中であってもクロピドグレル追加投与によりIPAの阻害が増強されることを示した本研究は,クロピドグレルによるADP受容体(P2Y 12)への結合阻害が通常治療では完全でないことを示している。受容体阻害とともに増強すると思われる出血性合併症でのバランスにおいて適応を決定すべきであろう。(後藤信哉

目的 clopidogrel維持用量投与患者において,未投与患者で認められた用量効果が3種類の負荷用量レジメン(300,600,900mg)でみられるか検討。一次エンドポイント:初回投与4時間後,ADP 20μmol/L誘導6分後に測定したIRPA(なお,clopidogrel負荷用量に対する最適反応は,以前の試験結果よりIRPA<10%と定義されている)。
デザイン
セッティング
期間 追跡期間は30±7日。
対象患者 166例。18歳以上;clopidogrel維持用量を7日以上投与;不安定冠動脈疾患または安定狭心症のために心カテーテルを予定されている患者。
【除外基準】ST上昇型心筋梗塞が進行中;カテーテルをランダム化前に施行または24時間以内に施行予定;低分子量heparin,clopidogrel,aspirinの禁忌;コントロール不良の重篤な高血圧;血小板数<10万/mm3;出血の高リスク;3週間以内の外科的インターベンション;重篤な全身出血の既往;不許可薬(aspirin/clopidogrel以外の抗血小板薬,経口抗凝固薬,直接トロンビン阻害薬,非ステロイド性抗炎症薬)の最近の投与またはその予定など。
【患者背景】平均年齢は300mg群66±11歳,600mg群61±12歳,900mg群63±13歳。各群の男性80%,79.6%,76.8%。高血圧59.3%,57.7%,63%。現在の喫煙18.5%,25%,22.2%。糖尿病35.2%,25%,35.2%。clopidogrel 30日超の投与90.7%,92.3%,90.7%。
治療法 連続患者に対し,2回の投与量の合計が900mgとなるよう,初回300mg+追加600mg(300mg群,55例),初回600mg+追加300mg(600mg群,54例),初回900mg+追加0mg(900mg群,57例)の3つのレジメンでclopidogrelを投与。
その後,clopidogrel 75mg/日,aspirin≦100mg/日を投与。
血小板凝集の測定はベースライン,初回投与の4時間後(再投与前),24時間後に,光透過性血小板機能検査(LTA)およびVerify Nowを用いた。
追跡完了率
【脱落理由】―
結果

●評価項目
初回投与4時間後のIRPAは300mg群30.7±57.2%,600mg群40.3±53.8%,900mg群64.0±38.4%で,300mg vs 600mgは有意差が認められなかったが(p=0.34),600mg vs 900mg(p=0.017),300mg vs 900mg(p=0.0008)は有意差が認められた。
全例が合計900mg投与を受けた24時間後のIRPAは全群とも約60%で, 300mg vs 600mg(p=0.77),600mg vs 900mg(p=0.50),300mg vs 900mg(p=0.60)ともすべて有意差は認められなかった。
4時間後の最適反応(IRPA<10%)の割合は300mg群23.6%,600mg群20.4%,900mg群5.3%と,900mg群で少なかった(p=0.02 for all)。
全死亡は2例,周術期心筋梗塞が600mg群1例,緊急標的血管血行再建術が900mg群1例に認められた。脳卒中は認められなかった。

●有害事象
試験期間中,TIMI大出血は0例であった。TIMI小出血は300mg群4例(0.7%),600mg群3例(0.55%),900mg群3例(0.52%)。

文献: Collet JP, et al. Dose effect of clopidogrel reloading in patients already on 75-mg maintenance dose: the Reload with Clopidogrel Before Coronary Angioplasty in Subjects Treated Long Term with Dual Antiplatelet Therapy (RELOAD) study. Circulation 2008; 118: 1225-33. pubmed
関連トライアル ARMYDA-5 PRELOAD, ARMYDA-PRO, Bonello L et al, Cadroy Y et al, Cuisset T et al, Erlinge D et al, EXCELSIOR CYP2C19, Helft G et al, Migliorini A et al, OCLA, ONSET/OFFSET, PRAGUE-8, PREPAIR, PRINCIPLE-TIMI 44, Sibbing D et al (2009, JACC)
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