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RECLOSE antiplatelet nonresponsiveness
結論 clopidogrel,aspirin両剤非反応性は薬剤溶出性ステント(DES)血栓症または死亡の高リスク患者を同定する,比較的まれな状態である。
コメント アスピリン,クロピドグレルの効果を血小板の凝集(アスピリンはアラキドン酸誘発性,クロピドグレルはADP誘発性)により判断するという方法論に問題がある。経口GP IIb/IIIa受容体拮抗薬であればいずれの凝集も阻害したであろうが,凝集阻害がイベント抑制につながらないことはすでに確認ずみである。(後藤信哉

目的 本論文はRECLOSE試験(J Am Coll Cardiol 2007;49:2312-7)対象患者をもとに,clopidogrel,aspirin両剤非反応性の割合を調査し,両剤非反応性ではclopidogrelのみの非反応性に比しDES血栓症リスクが上昇するか検討。一次エンドポイント:6ヵ月後のDES血栓症(推定を含む)。二次エンドポイント:心臓死+DES血栓症(推定を含む)の複合。
デザイン
セッティング
期間 追跡期間は6ヵ月。
対象患者 746例。RECLOSE試験対象者(冠動脈疾患のためsirolimusまたはpaclitaxel溶出性ステント植込みを受け,6ヵ月間aspirin 325mg/日およびclopidogrel 75mg/日の抗血小板薬併用薬を服用した患者。安定冠動脈疾患,急性冠症候群,ST上昇型急性心筋梗塞患者は冠動脈の構造にかかわらず試験に含めた)のうち,血小板反応性データが得られた患者。
【除外基準】RECLOSE試験の除外基準は,DES血栓症が原因でない院内死,最低6ヵ月間の抗血小板療法のノンコンプライアンスが予期される,clopidogrelまたはaspirinの早期中止。
【患者背景】平均年齢は両剤反応性群67±12歳,両剤非反応性群73±9歳(p<0.01),clopidogrel非反応性群70±18歳,aspirin非反応性群72±11歳。各群の男性76.3%,73.3%,66.7%,75.6%。高血圧61.6%,66.7%,64.4%,64.0%。糖尿病17.0%,42.2%(p<0.001),28.9%(p<0.05),26.7%(p<0.05)。高コレステロール血症49.3%,42.2%,64.4%(p<0.05),46.5%。(p値はいずれもvs 両剤反応性群を示す)
治療法 血小板反応性の測定は,光透過性血小板機能検査を用いた(clopidogrelについてはADP誘発性,aspirinはアラキドン酸誘発性)。
血液サンプルはclopidogrel負荷用量600mg投与12-18時間後に採取。clopidogrelおよびGP IIb/IIIa受容体拮抗薬の両方の負荷用量投与を受けた患者では,血液サンプルは6日後に採取(その間患者はclopidogrel 75mgおよびaspirin 325mgの投与を受けた)。
clopidogrel非反応性はADP誘発性血小板凝集が≧70%,aspirin非反応性はアラキドン酸誘発性血小板凝集が≧20%と定義した。
追跡完了率
結果

●評価項目
全例のうち,両剤反応性は570例(76.4%),両剤非反応性は45例(6%),clopidogrel非反応性は45例(6%),aspirin非反応性は86例(11.5%)であった。
全DES血栓症(推定を含む)は両剤反応性群12例(2.1%),両剤非反応性群5例(11.1%)(p<0.0001 vs aspirin非反応性群),clopidogrel非反応性群1例(2.2%),aspirin非反応性群2例(2.3%)(p<0.05 vs 両剤非反応性群)と,両剤非反応性群で多かった。
心臓死は両剤反応性群9例(1.6%),両剤非反応性群4例(8.9%)(p<0.001 vs 両剤反応性群),clopidogrel非反応性群2例(4.4%),aspirin非反応性群1例(1.2%)(p<0.05 vs 両剤非反応性群)であった。
心臓死+DES血栓症の複合は両剤反応性群15例(2.6%),両剤非反応性群6例(13.3%)(p<0.0001 vs aspirin非反応性群),clopidogrel非反応性群2例(4.4%),aspirin非反応性群2例(2.3%)(p<0.05 vs 両剤非反応性群)であった。

●有害事象

文献: Gori AM, et al. Incidence and clinical impact of dual nonresponsiveness to aspirin and clopidogrel in patients with drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 734-9. pubmed
関連トライアル ACDC, ADAPT-DES, AFIJI CYP2C19, DES LATE, Migliorini A et al, OCLA, REAL-LATE / ZEST-LATE, Sarafoff N et al, Sibbing D et al (2009, JACC), SPIRIT III
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