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ISAR-REACT 3 Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment 3
結論 clopidogrel前治療後に経皮的冠動脈形成術(PCI)施行を受けた安定または不安定狭心症患者において,bivalirudinは未分画heparin(UFH)に比し,正味の臨床ベネフィットはもたらさなかったが,大出血発生率は有意に減少した。

目的 clopidogrel 600mg投与後にステント植込み施行を受けた安定または不安定狭心症患者において,bivalirudinとUFHを比較。一次エンドポイント: 30日以内の全死亡,心筋梗塞(MI),心筋虚血のための緊急標的血管血行再建術(UTVR),入院期間中の大出血の合計発生率。二次エンドポイント:全死亡,MI,UTVRの合計発生率。
デザイン ランダム化,二重盲検,intention-to-treat解析。
セッティング 表記なし。
期間 登録期間は2005年9月-2008年1月。追跡期間は30日。
対象患者 4570例。18歳以上;PCI施行;インターベンションの最低2時間前にclopidogrel負荷用量600mg前投与を受けた安定または不安定狭心症患者。
【除外基準】48時間以内のST上昇型心筋梗塞,トロポニンT>0.03μg/LまたはCK-MB>正常値上限,心原性ショック,活動性出血,出血性素因,6週以内の消化管または泌尿生殖器出血,血管病変または活動性消化管潰瘍などの続発性出血を有する可能性の高い疾患,頭蓋内出血の既往または構造的異常,大動脈解離,心膜炎,亜急性細菌性心内膜炎,7日以内の経口抗凝固薬投与,6時間以内のUFHまたは低分子量heparin投与により活性化凝固時間(ACT)が150秒以上,>180/110mmHgの重篤な治療抵抗性高血圧,血液学的異常(ヘモグロビン100g/L,血小板数<10万/μL),血清クレアチニン>30mg/Lなど。
【患者背景】平均年齢はbivalirudin群66.9±10.0歳,UFH群67.0±10.0歳,各群の女性23.8%,23.2%。安定狭心症は18.4%,18.2%,不安定狭心症は81.6%,81.8%。平均病変数は両群とも1.7±0.9。
治療法 全例に,PCIの最低2時間前にclopidogrel 600mgを投与。またaspirin 325-500mgも投与。インターベンション施行決定後,bivalirudin群*1,UFH群*2にランダム化。
*1:2289例。ガイドワイヤーが病変部を通過する前にbivalirudin 0.75mg/kgをボーラス投与し,手技中は1.75mg/kg/時を投与。
*2:2281例。ガイドワイヤーが病変部を通過する前にheparin 140U/kgをボーラス投与し,手技中はプラセボを投与。

42例が登録された1施設では, heparin 初期用量100U/kgを投与。ACT <250秒の場合は,ACT監視者が追加ボーラスまたはプラセボ投与を決定(ACT監視者以外の医療者にはACT値は知らされなかった)。
ステントの種類(ベアメタルステント/薬剤溶出性ステント)は医師の選択によった。血管アクセス部位閉鎖デバイスは10%で使用。活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)が<50秒になりしだいシースを抜去し,用手的圧迫を実施。
手技後,aspirin 80-325mg/日無期限投与。clopidogrelは退院まで(最大3日間)75-150mg/日投与,その後75mg/日を,ベアメタルステント施行例では最低1ヵ月,薬剤溶出性ステント施行例では6ヵ月間投与。
心電図および血液サンプル採取は,手技後24時間は8時間ごと,その後退院までは1日1回実施。30日後に電話によりインタビュー。
追跡完了率 30日後の電話インタビュー非実施は19例(0.4%)。
【脱落理由】―
結果

●評価項目
一次エンドポイント(全死亡+MI+UTVR+大出血)はbivalirudin群190例(8.3%)と,UFH群199例(8.7%)に比し有意差は認められなかった(相対リスク[RR]0.94,95%CI 0.77-1.15,p=0.57)。全死亡は3例(0.1%)vs 4例(0.2%),MIは128例(5.6%)vs 110例(4.8%),UTVRは19例(0.8%)vs 17例(0.7%)。大出血は70例(3.1%)vs 104例(4.6%)と,bivalirudin群の方が少なかった(RR 0.66,95%CI 0.49-0.90,p=0.008)。
二次エンドポイント(全死亡+MI+UTVR)はbivalirudin群134例(5.9%)と,UFH群115例(5.0%)に比し有意差は認められなかった(RR 1.16,95%CI 0.91-1.49,p=0.23)。

●有害事象
[評価項目]に表記あり。

文献: Kastrati A, et al.; ISAR-REACT 3 Trial Investigators. Bivalirudin versus unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2008; 359: 688-96. pubmed
関連トライアル 3T/2R, ACCOAST, ACUITY, ACUITY 1-year results, ACUITY bivalirudin, ACUITY diabetes mellitus, ACUITY gastrointestinal bleeding, ACUITY switching to bivalirudin, CHAMPION PCI, CHAMPION PHOENIX, CHAMPION PLATFORM, CLARITY-TIMI 28, COURAGE, COURAGE quality of life, CREDO, ESSENCE 1997, ExTRACT-TIMI 25, GUSTO IIb 1996, HAS, HELVETICA, HORIZONS-AMI , ISAR, ISAR-REACT 3, ISAR-REACT 3 bleeding and MI, ISAR-REACT 3A, ISAR-REACT 4, PCI施行中におけるenoxaparinとUFHの比較, PLATO, PRISM, PRISM-PLUS 1998, PROTECT, PURSUIT 1998, RESTORE, STEEPLE, SYNERGY, Théroux P et al 1992, TRACER, TRANSFER-AMI, TRITON-TIMI 38, TRITON-TIMI 38 early and late benefits
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