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Dialysis Access Consortium Study
結論 血液透析を受けている腎疾患患者において,clopidogrelは新規に作成された動静脈瘻の早期血栓症発症率を減少させたが,動静脈瘻の血液透析適合性の割合は改善しなかった。

目的 血液透析のため動静脈瘻を作成した重度の慢性腎臓病または末期腎疾患患者において,動静脈瘻血栓症および成熟不全に対するclopidogrel投与の有用性を検討。一次エンドポイント:動静脈瘻作成後6週以内の血栓症(開存不良など)。二次エンドポイント:血液透析適合性達成の不成功。
デザイン ランダム化,二重盲検。
セッティング 多施設(動静脈瘻施行は27施設,透析は9センター・125施設),米国。
期間 ランダム化期間は2003年1月7日-2006年10月24日(中間解析の結果を受け,データ安全性モニタリング委員会はあらかじめ決められていた停止規則にもとづき,早期中止を勧告)。
対象患者 877例。血液透析による維持療法を受けているか,または6ヵ月以内に開始予定である上肢に新規の動静脈瘻を作成された患者。
【除外基準】活動性出血または12週以内に赤血球輸血を必要とした出血イベント,血小板数75000/μL,既知の血液凝固障害,急性潰瘍疾患,SBP>200mmHgまたはDBP>115 mmHg,重度の肝疾患,試験薬投与期間中aspirinを含む抗血小板薬/抗凝固薬中止が不可能。12ヵ月以内の心筋梗塞または脳血管事故の既往を有する患者を除き,治験統括医および担当医が7週間の中止を医学的に安全と判断した場合は,抗血小板薬の使用は登録からの除外基準としなかった。
【患者背景】平均年齢はclopidogrel群52.7±14.7歳,プラセボ群54.5±14.4歳。各群の男性61.9%,63.1%。動静脈瘻作成部位は前腕52.8%,54.6%,上腕47.2%,45.4%。
治療法 動静脈瘻作成術後1日以内に,作成部位(前腕または上腕)で層別後,clopidogrel群(441例。第1日に負荷用量300mg経口投与後,75mg/日を41日間投与),プラセボ群(436例)にランダム化。
登録前に抗血小板薬または抗凝固薬の投与を受けていた患者は,動静脈瘻作成術の最低7日前にそれらを中止。再開は試験薬を6週間投与した後とした。
追跡完了率 試験薬早期中止はclopidogrel群37例(8.4%),プラセボ群33例(7.6%)。
【脱落理由】有害事象16例 vs 7例,辞退13例 vs 11例など。
結果

●評価項目
動静脈瘻作成後6週以内の血栓症はclopidogrel群53例(12.2%)と,プラセボ群84例(19.5%)に比し少なかった(相対リスク[RR]0.63,95%CI 0.46-0.97,p=0.018)。動静脈瘻作成部位別では,前腕では31例(12.9%)vs 60例(24.7%)(RR 0.53,95%CI 0.36-0.77),上腕では22例(11.3%)vs 24例(12.8%)(RR 0.89,95%CI 0.52-1.53)。動静脈瘻作成部位と割り付け治療との有意な交互作用は認められなかった(p=0.15)。
血液透析適合性達成の不成功はclopidogrel群238例(61.8%)vs 222例(59.5%)と同等であった(RR 1.05,95%CI 0.94-1.17,p=0.40)。動静脈瘻部位別では,前腕では144例(66.9%)vs 137例(64.0%)(RR 1.05,95%CI 0.92-1.20),上腕では94例(55.3%)vs 85例(53.4%)(RR 1.05,95%CI 0.87-1.27)。

●有害事象
重篤な有害事象は67例(15.2%)vs 81例(18.6%)(p=0.20),全出血は13例(2.9%)vs 12例(2.8%)(p=0.84),うち大出血は3例(0.7%)vs 3例(0.7%)(p>0.99),命に関わる出血は4例(0.9%)vs 4例(0.9%)(p>0.99)とすべて同等であった。

文献: Dember LM, et al; Dialysis Access Consortium Study Group. Effect of clopidogrel on early failure of arteriovenous fistulas for hemodialysis: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 2164-71. pubmed
関連トライアル CASPAR , CHARISMA, CREDO, DAC, Fiskerstrand CE et al, Gröntoft KC et al, TRITON-TIMI 38, TRITON-TIMI 38 PCI
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