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GRACE warfarin and antiplatelet therapy
結論 ステント施行を受けた急性冠症候群(ACS)患者に対するwarfarin+抗血小板薬療法において,死亡および心筋梗塞に関して,抗血小板薬単剤,2剤併用による差は認められなかった。

目的 ステント施行後warfarin投与を必要とするACS患者において抗血小板薬単剤/2剤併用投与に関連する因子を同定し,また,抗血小板薬単剤(aspirinまたはthienopyridine)vs 抗血小板薬2剤併用+warfarinが過度の有害事象を引き起こすか検討。
デザイン 本論文はGRACE試験の抗血栓薬に関する観察研究。
セッティング 多施設(113施設),14ヵ国(北米,南米,オセアニア,ヨーロッパ)。
期間 本論文の対象患者の登録期間は1999年4月-2006年9月。
対象患者 800例。急性冠症候群(ACS)に一致したECGの変化,心壊死に関する生化学マーカーの連続的上昇,かつ/または確診された冠動脈疾患,のうち1つ以上を有する,ACSの疑い(急性虚血に合致する症候など)で入院した18歳以上の患者。ACSの判断は外傷など非心血管性併発疾患によらないものとした。また,バイアスのない集団を登録するため,各施設において各月最初の10-20例の適格患者を対象とした。本論文では,ステント施行後,退院時にwarfarin+抗血小板薬2剤併用療法またはwarfarin+抗血小板薬単剤療法を投与されていた患者を対象とした。
【除外基準】―
【患者背景】年齢中央値はwarfarin+抗血小板薬2剤併用群64(55-75)歳,warfarin+抗血小板薬単剤群66(58-77)歳(p=0.02),各群の男性74%,70%,薬剤溶出性ステントは28%,22%。
治療法 warfarin+抗血小板薬2剤併用群580例(73%)とwarfarin+抗血小板薬単剤群220例(28%)を比較。
追跡完了率
結果

●評価項目
warfarin+抗血小板薬単剤療法はヨーロッパ(34%)で米国(17%)に比し多かった(p<0.001)。単剤群におけるaspirin使用は107例,thienopyridine使用は113例で,両薬剤間に転帰の差はなかった。
以前からwarfarin投与を受けていた者は226例(28%),うち80%が心房細動/粗動の既往を有していた。新規にwarfarin投与を受けた者574例の適応理由は,ST上昇型心筋梗塞60%,心房細動/粗動24%など。
院内でのイベント発症は,心房細動/粗動はwarfarin+抗血小板薬2剤併用群127例(22%),warfarin+抗血小板薬単剤群66例(30%)(p=0.01),うっ血性心不全は128例(22%)vs 65例(30%)(p=0.02)とwarfarin+抗血小板薬単剤群の方が多かった。心原性ショックは33例(5.7%)vs 17例(7.7%)(p=0.27),虚血症状再発は164例(28%)vs 57例(26%)(p=0.49),大出血は34例(5.9%)vs 10例(4.6%)(p=0.46)と有意差は認められなかった。
6ヵ月以内のイベント発症は,死亡23例(5.1%)vs 12例(6.5%)(p=0.47),予定外のPCI 45例(10.6%)vs 22例(12.5%)(p=0.50),心筋梗塞13例(3.3%)vs 7例(4.5%)(p=0.49)といずれも有意差は認められなかった。脳卒中は3例(0.7%)vs 6例(3.4%)とwarfarin+抗血小板薬単剤群の方が多かったが(p=0.02),発症数は少なかった。
心房細動の既往のある者において,6ヵ月以内の脳卒中は0例 vs 1例(1.4%)と有意差は認められなかった。なお本試験において,脳卒中の病型は同定されていない。

●有害事象

文献: Nguyen MC, et al; GRACE Investigators. Combining warfarin and antiplatelet therapy after coronary stenting in the Global Registry of Acute Coronary Events: is it safe and effective to use just one antiplatelet agent? Eur Heart J 2007; 28: 1717-22. pubmed
関連トライアル ACS後の患者における新規経口抗凝固薬の追加効果, BAT, CHARISMA post hoc analysis, Gherli T et al, KAMIR triple vs. dual antiplatelet therapy, MUSICA , Olson KL et al, STARS, Tompkins C et al, TRITON-TIMI 38 early and late benefits, TRITON-TIMI 38 PCI, WAVE
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