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CRUSADE Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines
結論 早期侵襲治療(来院後48時間未満の心カテーテル)は,非ST上昇型急性冠症候群(NSTE ACS)の高リスク患者に対してはほとんど実施されていない。重要な併発疾患がない患者に対する侵襲的治療は心臓専門医による治療とされる。この治療は院内死亡率の低下と関連している。
コメント 急性冠症候群の症例を前向きに登録し,登録症例の背景因子,治療実態,入院期間内における心血管イベント,出血イベントを調査した。米国における一流施設の登録研究であるが,急性期に侵襲的治療を受けている症例の割合は日本よりは少ない。米国においても急性期に侵襲的治療を受けたグループの方が予後がよかった。(後藤信哉

目的 NSTE ACSの高リスク患者において,ACC/AHAガイドラインで推奨されている早期侵襲治療の近年における実施状況,および死亡率との関係を検討。一次エンドポイント:来院後48時間以内の侵襲治療実施およびその予測因子,院内死亡率。
デザイン 観察試験。
セッティング 多施設(カテーテルおよび血行再建術の設備を有する248施設)。1ヵ国(米国)。
期間 登録期間は2000年3月1日-2002年9月30日。
対象患者 17926例。安静時虚血症状発症後24時間以内の高リスク患者(ST低下,一過性ST上昇,心マーカー陽性[トロポニンI/T上昇かつ/またはCK-MB>正常値上限])。
【除外基準】―
【患者背景】年齢中央値は非侵襲治療群73歳(四分位範囲60-81歳),早期侵襲治療群63歳(53-73歳)。
治療法 48時間未満に心カテーテルを受けた患者(早期侵襲治療群;8037例)と受けなかった患者(非侵襲治療群;9889例)の入院中のデータ(ベースライン時の臨床的特徴,来院後24時間以内の薬剤使用,侵襲的心手技実施とその時期,臨床検査結果,入院中の臨床転帰[入院後の梗塞,心原性ショック,うっ血性心不全[CHF],死亡,入院後梗塞+死亡],退院後の治療とインターベンションなど)を解析*

*患者背景およびベースライン時の臨床リスク因子[年齢,性別,BMI,人種,冠動脈疾患の家族歴,高血圧,糖尿病,喫煙,高コレステロール血症,心筋梗塞既往,経皮的冠動脈形成術(PCI)歴,冠動脈バイパス(CABG)歴,CHF既往,脳卒中既往,腎機能不全,ST低下,一過性ST上昇,心マーカー陽性,CHFの徴候など]で補正。
患者をリスク別に3段階に分類し,補正後のPURSUIT(Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina:Receptor Suppression Using Integrilin Therapy)の30日死亡リスクモデルを用いて院内死亡リスクを評価。
追跡完了率
結果

●評価項目
来院後48時間以内の侵襲治療実施は8037例(44.8%),うちPCI施行は4733例(58.9%),CABG施行は1296例(16.1%)。
早期侵襲治療の予測因子は,心臓専門医による治療,若年,白人,腎不全なし,CHF既往なし,入院時にCHFの徴候なし,心拍数の少ないこと,虚血性の心電図上の変化,心マーカー陽性,男性などであった(すべてp<0.001)。
院内死亡率は早期侵襲的治療群で非侵襲治療群に比して低く(補正後OR 0.63,95%CI 0.52-0.77),臨床的特徴で調整したpropensity matched pairsによる比較でも低かった(2.5% vs 3.7%,p<0.001)。
また,早期侵襲的治療群では非侵襲治療群に比べ,急性期および退院後にACC/AHAガイドライン推奨の薬剤/インターベンションを受ける傾向が高く,入院期間が短かった(p<0.001)。

●有害事象

文献: Bhatt DL, et al; CRUSADE Investigators. Utilization of early invasive management strategies for high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. JAMA 2004; 292: 2096-104. pubmed
関連トライアル ACUITY GP IIb/IIIa inhibitors , ICTUS, 非ST上昇型急性冠症候群に対する初期侵襲的治療および保存的治療の性差
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