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COURAGE Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation
●結論 安定冠動脈疾患患者において，初期管理ストラテジーとしての経皮的冠動脈形成術（PCI）＋至適薬物治療は，至適薬物治療単独に比し，短期では狭心症発症を抑制したが，長期の死亡，心筋梗塞（MI），その他主要な心血管イベントのリスクは低下させなかった。

●目的 安定冠動脈疾患患者において，死亡および非致死的MIの抑制効果を， PCI＋至適薬物治療と，至適薬物治療単独で比較。一次エンドポイント：全死亡＋非致死的MI。二次エンドポイント：死亡＋MI＋脳卒中，急性冠動脈症候群による入院。
●デザイン ランダム化，intention-to-treat解析。
●セッティング 多施設（50施設）。米国，カナダ。
●期間 登録期間は1999年6月-2004年1月。追跡期間中央値は4.6年（範囲2.5-7.0年）。
●対象患者 2287例。安定冠動脈疾患患者，および初期にCanadian Cardiovascular Society（CCS）class IV狭心症とされ，薬物療法により安定した症例を対象とした。組み入れられた症例は，心外膜冠動脈の近位部1ヵ所以上にて70％以上の狭窄，かつ心筋虚血のエビデンス（安静時心電図におけるST低下/T波反転の大きな変化/運動または血管拡張薬の負荷により誘発された虚血），または冠動脈の1ヵ所以上にて80％以上の狭窄，かつ誘発試験によらない典型的な狭心症であった。
【除外基準】持続性CCS class IV狭心症，負荷試験にて明らかに陽性（大きなST減少またはBruce法の第1段階にて降圧反応），難治性心不全または心原性ショック，駆出率30％未満，6ヵ月以内の血行再建術，PCIに適さない冠動脈の構造。
【患者背景】平均年齢はPCI群61.5±10.1歳，薬物治療群61.8±9.7歳。
●治療法 PCI＋薬物治療群（1149例；PCI群）と薬物治療単独群（1138例；薬物治療群）にランダム化。
全例に（1）抗血小板療法としてaspirin 81-325mg/日（aspirin不耐例はclopidogrel 75mg/日）を投与，（2）抗虚血療法として持続型metoprolol，amlodipine，isosorbide mononitrateを単独/併用投与し，標準的二次予防としてlisinoprilまたはlosartanを投与，（3）LDLコレステロール値を低下させる積極的治療としてsimvastatin単独投与またはsimvastatin＋ezetimibe併用投与を実施し，目標値（60-85mg/dL）達成後は，HDLコレステロール値を上昇させ（目標値：40mg/dL超），かつトリグリセリド値を低下させる（目標値：150mg/dL未満）ために運動/長期作用型niacin投与/fibrate投与のいずれか1つ以上を実施。
PCI施行例に対しては常に標的部位における血行再建術を試み，臨床的に適切な場合のみ完全な血行再建術を実施。またガイドラインに従ってaspirin/clopidogrelを投与。
●追跡完了率 脱落は9％（PCI群107例，薬物治療群97例）。
【脱落理由】表記なし。
●結果

●評価項目
一次エンドポイントはPCI群211例 vs 薬物治療群202例に認められ，累積発症率（4.6年間，以下同）は19.0％ vs 18.5％と，両群同様であった（PCI群に対するハザード比［HR］1.05，95％CI 0.87-1.27，p＝0.62）。
死亡＋MI＋脳卒中の累積発症率は20.0％ vs 19.5％（HR 1.05，95％CI 0.87-1.27，p＝0.62），急性冠動脈症候群による入院の累積発生率は12.4％ vs 11.8％（HR 1.07，95％CI 0.84-1.37，p＝0.56），MIの累積発症率は13.2％ vs 12.3％（HR 1.13，95％CI 0.89-1.43，p＝0.33）と，すべて有意差は認められなかった。
狭心症の非発症率は1年後66％ vs 58％（p＜0.001），3年後72％ vs 67％（p＝0.02）と，短期ではPCI群にて高かったが，長期（5年後）では74％ vs 72％（p＝0.35）と両群同様であった。

●有害事象
死亡はPCI群85例（累積発症率7.6％；心臓死23例，他の原因45例，原因不明17例），薬物治療群95例（累積発症率8.3％；心臓死25例，他の原因51例，原因不明19例）がみられた（HR 0.87，95％CI 0.65-1.16）。
文献： Boden WE, et al. and COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503-16. pubmed
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