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CHARISMA Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance
結論 clopidogrel+aspirinの併用投与による心筋梗塞(MI),脳卒中,心血管死の予防効果はaspirin単独投与と変わらなかった。またclopidogrel+aspirinの併用投与は,症候性アテローム性血栓症に対して有効であるが,アテローム性血栓症の複合リスク因子例に対しては有害であることが示唆された。

目的 アテローム性血栓イベント高リスク患者において,心血管イベント抑制効果と安全性をclopidogrel+aspirinの併用投与とaspirin単独投与とで比較。一次エンドポイント:MI+脳卒中+心血管死の初発。二次エンドポイント:一次エンドポイント+不安定狭心症による入院+一過性脳虚血発作+血行再建術。
デザイン ランダム化,二重盲検,intention-to-treat解析。
セッティング 多施設(768施設)。32ヵ国。
期間 追跡期間は28ヵ月(中央値)。登録期間は2002年10月1日-2003年11月14日。
対象患者 15603例。45歳以上で次のうち1つに該当する患者:アテローム性血栓症の複合リスク因子*;冠動脈疾患;脳血管疾患;症候性末梢血管疾患。
*糖尿病,糖尿病性腎症,足関節/上腕血圧比(ABI)<0.9,無症候性頸動脈閉塞(≧70%),1つ以上の頸動脈プラークなど。
【除外基準】長期にわたり経口抗血栓薬あるいは非ステロイド性抗炎症薬を服用(COX-2阻害薬は可);担当医師によりclopidogrelの適応とされる疾患に罹患;血行再建術の適応を受け施術未完了;施術後clopidogrel投与が必要となる血行再建術を予定。
【患者背景】平均年齢64.0歳。
治療法 clopidogrel 75mg/日+aspirin 75-162mg/日投与群(7802例;clopidogrel+aspirin群)とaspirin 75-162mg/日投与群(7801例;aspirin単独群)にランダム化。全例に至適標準治療(スタチン,β遮断薬など)を実施。
追跡完了率 治療中止率はclopidogrel+aspirin群20.4%,aspirin単独群18.2%(p<0.001)。うち有害イベントによる中止例は4.8% vs 4.9%。一次エンドポイントに関する追跡完了率はclopidogrel+aspirin群で99.5%,aspirin単独群で99.6%。
【脱落理由】有害事象など。
結果

●評価項目
一次エンドポイントはclopidogrel+aspirin群 6.8%,aspirin単独群7.3%で,両群間に有意差はみられなかった(相対リスク0.93,95%CI 0.83-1.05,p=0.22)。
二次エンドポイントは16.7% vs 17.9%で,わずかではあるが有意にclopidogrel+aspirin群が低かった(相対リスク0.92;0.86-0.995,p=0.04)。
無症候例(アテローム性血栓症の複合リスク因子あり,心血管疾患なし)のサブ解析(3284例):一次エンドポイントは6.6% vs 5.5%で,clopidogrel+aspirin群が高かったが群間差なし(相対リスク1.2;0.91-1.59,p=0.20)。心血管死は3.9% vs 2.2%で,clopidogrel+aspirin群の方が有意に高かった(p=0.01)。
症候例(症候性アテローム性血栓症,心血管疾患あり)のサブ解析(12153例): 一次エンドポイントは6.9% vs 7.9%で,clopidogrel+aspirin群にて有意に低かった(相対リスク0.88;0.77-0.998,p=0.046)。

●有害事象
重篤な出血例(GUSTO定義による)はclopidogrel+aspirin群1.7%,aspirin単独群1.3%(相対リスク1.25;0.97-1.61,p=0.09)。中等度の出血は2.1% vs 1.3%(相対リスク1.62;1.27-2.08,p<0.001)。頭蓋内出血は0.3% vs 0.3%で群間差なし。なおclopidogrel+aspirin群にて非致死性の血栓性血小板減少性紫斑病1例が認められ,慢性閉塞性肺疾患末期により1ヵ月後に死亡。

文献: Bhatt DL, et al; CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006; 354: 1706-17. pubmed
関連トライアル 3T/2R, AAA, ACTIVE A, ACTIVE W, APPRAISE, APPRAISE-2, ASPIRE, AVERROES, CAPRIE 1996, CAPRIE 1999, CAPRIE 2000, CARESS, CASPAR , CHAMPION PHOENIX, CHAMPION PLATFORM, Chan FK et al, CHANCE, CHARISMA atrial fibrillation, CHARISMA bleeding complications, CHARISMA post hoc analysis, CHARISMA secondary analysis, CHARISMA stroke severity, CHARISMA subgroup analysis, CLARITY-TIMI 28, CLASSICS, clopidogrel追加による死亡率抑制効果, COGENT, COMMIT, COMPASS, CREDO, CURE, CURRENT-OASIS 7, DES LATE, ECLAP, EXPRESS risk of bleeding, FAST-MI genetic determinants, FASTER, Gaspoz JM et al, HOT post-hoc subgroup analysis, ISAR, JPAD, Lamberts M et al, MATCH, Mega JL et al, PCI-CURE, PHS, Physicians' Health Study 1997, PLATO, PLATO total events, PRISM, PRISM-PLUS 1998, PRODIGY, PRoFESS, PRoFESS disability and cognitive function, PRoFESS post hoc analysis, REAL-LATE / ZEST-LATE, Sørensen R et al, Sorensen R et al (2011), SPS3, SPS3 post hoc analysis, STARS, Steno-2 study, TASS 1989, TOSS-2, TRA 2P-TIMI 50, TRA 2P-TIMI 50 previous myocardial infarction, TRACER, TRILOGY ACS, TRITON-TIMI 38, TRITON-TIMI 38 PCI, Turpie AG et al 1993, WARSS, WASID, WAVE, WHS, WOEST, 血管疾患患者に対する抗血小板療法
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