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Cuisset T et al Benefit of a 600-mg loading dose of clopidogrel on platelet reactivity and clinical outcomes in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome undergoing coronary stenting
結論 ステントを施行した非ST上昇型急性冠症候群患者において, clopidogrel 600mg手技前投与は同300mg投与に比し,周術期の抗血小板作用が高く,虚血イベントの再発を抑制した。

目的 ステントを施行した非ST上昇型急性冠症候群(NSTE ACS)の患者において,手技前のclopidogrel 600mg投与が血小板反応性および臨床アウトカムに及ぼす効果を300mg投与と比較。血小板機能に関するエンドポイント:ADP誘発血小板凝集の平均最大凝集率,high post-treatment platelet reactivity(HPPR:10μmol/L ADPにより誘発された>70%の血小板凝集)持続率,血小板表面におけるP-セレクチン発現。臨床エンドポイント:心血管イベント(心血管死,急性/亜急性ステント血栓閉塞,ACSの再発,脳卒中)。
デザイン ランダム化。
セッティング 単施設。フランス。
期間 登録期間は2004年6月-2005年10月。追跡期間は1ヵ月。
対象患者 292例。急性心筋虚血を発症して12時間以内に入院し,以下の項目の1つ以上に該当する連続したNSTE ACS患者で,冠動脈ステント術に成功した症例:新規ST低下(>0.05mV),一過性(<20分)ST上昇(>0.1mV),2ヵ所以上の測定点におけるT波反転(>0.3mV),心疾患マーカーの上昇,冠動脈疾患(カテーテル/血行再建術/心筋梗塞の既往)。
【除外基準】出血性素因,持続的なST上昇型ACS,New York Heart Associationの心機能分類IV,3ヵ月以内の経皮的冠動脈形成術(PCI)または冠動脈バイパス術,抗血小板療法の禁忌,血小板数<100g/L,クレアチニン・クリアランス<25mL/分,GP IIb/IIIa受容体拮抗薬の術前投与。
【患者背景】平均年齢は600mg群65.2±12.0歳,300mg群64.2±10.3歳。
治療法 clopidogrel 600mg投与群(146例;600mg群)とclopidogrel 300mg投与群(146例;300mg群)にランダム化。clopidogrelは手技前24-12時間に投与。
入院後48時間以内にPCIを施行。全例に手技12時間以前にaspirin 250mgを投与し,手技直前に集中治療室にて抗凝固療法としてenoxaparin(75歳超または腎不全の患者には未分画heparin)を投与。
aspirinおよびclopidogrel投与12時間以降かつPCI施行直前に心カテーテル室にて採血。必要に応じてtirofiban投与前にも採血を実施。
術後1ヵ月間はclopidogrel 75mg/日+aspirin 160mg/日を投与。
追跡完了率 1ヵ月後の追跡完了率は100%。
結果

●評価項目
clpidogrel投与から採血までの時間は600mg群19.2±2.7時間,300mg群18.4±2.6時間(p=0.56)。
ADP誘発血小板凝集の平均最大凝集率は600mg群50±19%,300mg群61±16%と,600mg群にて低かった(p<0.0001)。
HPPR持続率は600mg群15%(22例),300mg群25%(36例)と,600mg群にて低かった(p=0.04)。
P-セレクチン発現の平均値は600mg群0.38±0.24 arbitrary units(AU),300mg群0.60±0.40AUと,600mg群にて低かった(p<0.0001)。
虚血イベントの再発は600mg群5%(7例: ACSの再発による入院6例[うち急性ステント血栓閉塞1例],脳卒中1例),300mg群12%(18例;ACSの再発による入院15例[うち急性ステント血栓閉塞2例],脳卒中2例,心血管死1例)と,600mg群にて低かった(p=0.02)。この有意差は年齢,性別,心血管リスク因子などで補正した後でも認められた(p=0.035)。

●有害事象
両群とも術後の大出血および輸血はみられなかった。

文献: Cuisset T, et al. Benefit of a 600-mg loading dose of clopidogrel on platelet reactivity and clinical outcomes in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome undergoing coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1339-45. pubmed
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