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ACUITY Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy
結論 中等度-高リスクの急性冠症候群(ACS)患者において,bivalirudin +GP IIb/IIIa受容体拮抗薬(GPI)併用投与の虚血イベントおよび出血発生率は,heparin+GPI併用投与とほぼ同等であった。bivalirudin単独投与における虚血イベントの頻度はheparin+GPI併用投与とほぼ同等であったが,出血リスクは低かった。

目的 早期侵襲的治療を受ける中等度-高リスクのACS患者において, bivalirudinによる抗凝固治療の有効性を検討。30日間一次エンドポイント:虚血イベント(全死亡,心筋梗塞,または虚血による予定外の血行再建術のいずれか),冠動脈バイパス術(CABG)に関連しない大出血,全臨床イベント(虚血性イベントまたは大出血)のランダム化後25-35日における累積発症率。
デザイン ランダム化,オープン,2×2 factorial,intention-to-treat解析。
セッティング 多施設(450施設)。17ヵ国。
期間 登録期間は2003年8月23日-2005年12月5日。追跡期間は30日(範囲25-35日)。
対象患者 13819例。18歳以上の中等度-高リスクのACS患者。10分以上持続する不安定狭心症の症状が認められてから24時間以内,かつ以下の項目に1つ以上該当する症例。1mm以上の新規ST低下または一時的な上昇,トロポニンI/トロポニンT/クレアチニンキナーゼMBの上昇,冠動脈疾患,不安定狭心症のThrombosis in Myocardial Infarction[TIMI]基準における前述以外4項目がすべて該当。
【除外基準】急性ST上昇/ショックによる心筋梗塞,出血性素因または狭心症発症前2週間以内の大出血,血小板減少,クレアチニンクリアランス<30mL/分,abciximab/warfarin/fondaparinux/線溶薬/bivalirudin/低分子量heparin(2倍以上の用量)の服用など。
【患者背景】年齢中央値は63歳。
治療法 heparin*1+GPI*2投与群(heparin併用群,4603例),bivalirudin*3+GPI投与群(bivalirudin併用群,4604例),およびbivalirudin単独投与群(bivalirudin単独群,4612例)にランダム化。
*1:未分画heparin(血管造影前はAPTT 50-70秒を,経皮的冠動脈形成術[PCI]の周術期はACT 200-250秒を達成するよう,60IU/kgをボーラス静注後,12IU/kg/時を注入)またはenoxaparin(血管造影前に1mg/kgを1日2回皮下注後,最新の皮下注が8時間以上前の場合は0.3mg/kgを,16時間以上前の場合は0.75mg/kgをPCI前にボーラス静注)のいずれかを投与。
*2 :割付け直後,またはPCI施行時に心臓カテーテル室にて投与。ただしPCI施行時の投与が予定された患者,bivalirudin単独群のうち重度の虚血イベントが発症した患者には血管造影前に投与を許可。またbivalirudin単独群のうち手技上の合併症を発症した患者にはPCI周術期にGPI投与を許可。
*3 :血管造影前に0.1mg/kgをボーラス静注後,0.25mg/kg・時を注入。PCI前に0.5mg/kgを追加ボーラス静注後,1.75mg/kg/時を注入。

全例で割付け後72時間以内に血管造影を実施し,医師の判断によりPCI/CABG/薬物治療のいずれかに決定。抗血栓療法は血管造影/PCIの終了時に中断または中止したが,担当医の判断で低用量の投与を許可。入院期間中は全例にaspirin 300-325mg/日経口または250-500mg/日静注投与(退院後は75-325mg/日経口を無期限に処方)およびclopidogrel(初回投与量および時期は医師の判断による,PCI施行例は2時間以内に300mg以上を投与,冠動脈疾患例には75mg/日の1年間継続を推奨)を投与。
追跡完了率 脱落例はheparin併用群16例,bivalirudin併用群24例,bivalirudin単独群30例。
【脱落理由】追跡不能(47例),辞退(23例)。
結果

●評価項目
bivalirudin併用群の一次エンドポイントはいずれもheparin併用群に対して非劣性を認め,30日後の虚血イベントは7.7% vs 7.3%(非劣性p=0.007,相対リスク1.07,95%CI 0.92-1.23),大出血は5.3% vs 5.7%(非劣性p<0.001,相対リスク0.93,95%CI 0.78-1.10),全臨床イベントは11.8% vs 11.7%(非劣性p<0.001,相対リスク1.01,95%CI 0.90-1.12)であった。
bivalirudin単独群の一次エンドポイントは,いずれもheparin併用群に対して非劣性を認め,30日後の虚血イベントは7.8% vs 7.3%(非劣性p=0.01,相対リスク1.08,95%CI 0.93-1.24),大出血は3.0% vs 5.7%(非劣性p<0.001,相対リスク0.53,95%CI 0.43-0.65),全臨床イベントは10.1% vs 11.7%(非劣性p<0.001,相対リスク0.86,95%CI 0.77-0.97)であった。

●有害事象
初回入院期間に多かった有害事象(手技上の合併症を除く)は,胸痛(3.6%),頭痛(3.1%),背痛(2.8%),吐き気(2.3%)で,3群で同程度であった。

文献: Stone GW, et al. and ACUITY Investigators. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006; 355: 2203-16. pubmed
関連トライアル ACUITY 1-year results, ACUITY bivalirudin, ACUITY diabetes mellitus, ACUITY gastrointestinal bleeding, ACUITY GP IIb/IIIa inhibitors , ACUITY switching to bivalirudin, ESSENCE 1997, ExTRACT-TIMI 25, GUSTO IIb 1996, HAS, HORIZONS-AMI , ISAR-REACT 3, ISAR-REACT 3 bleeding and MI, ISAR-REACT 3A, ISAR-REACT 4, OASIS-5, PARAGON-A, PRISM, PRISM-PLUS 1998, PURSUIT 1998, RESTORE, STEEPLE, SYNERGY, TACTICS-TIMI 18 2001, TAO, TRACER
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