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第63回日本不整脈心電学会学術大会(JHRS 2016)2016年7月14~17日,札幌
アブレーション施行時の抗凝固療法-JACRE-RおよびJACRE-W Registryより
2016.8.8
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Japanese Anti-Coagulation Regimen Exploration in Atrial Fibrillation Catheter Ablation(JACRE)Registryは,カテーテルアブレーション(以下,アブレーションと略す)施行予定の非弁膜症性心房細動(NVAF)患者において,抗凝固薬の至適投与方法を検討する,前向きの登録観察研究である。本Registryは多施設共同で行われ,リバーロキサバンコホートのJACRE-RおよびワルファリンコホートのJACRE-Wで構成されている。概要ならびに主要結果を表12に示す。

           
表1 JACRE Registryの概要
目的アブレーション施行予定の日本人NVAF患者において,リバーロキサバンおよびワルファリンの至適投与方法を検討する多施設前向き観察研究
対象患者(アブレーション施行者数)および施設 リバーロキサバンまたはワルファリンをアブレーション施行3週間以上前より投与されている症例
リバーロキサバンコホート(JACRE-R):1,118例(42施設)
ワルファリンコホート(JACRE-W):204例(22施設)
投与方法 リバーロキサバン:15mg 1日1回(CLcr 30~49mL/minは10mg 1日1回)
ワルファリン:PT-INR 2.0~3.0(70歳以上は1.6~2.6)
なお,アブレーション周術期の投与方法は医師の裁量とした
主要評価項目 アブレーション施行後30日間の血栓塞栓症および重大な出血の複合
                
表2 JACRE Registryの主要結果
 JACRE-R (1,118例)JACRE-W (204例)
主要評価項目 7例(0.6%) 3例(1.5%)
血栓塞栓症 2例(0.2%) 0
重大な出血 5例(0.4%) 3例(1.5%)
重大ではない出血 27例(2.4%) 7例(3.4%)

第63回日本不整脈心電学会学術大会(JHRS 2016)では,五つのサブ解析が発表された。井上耕一氏はJACRE-RとJACRE-Wを統合し,アブレーションにともなう出血性合併症の予測因子を,平尾見三氏,熊谷浩一郎氏,木村正臣氏,宮内靖史氏はJACRE-Rについて,それぞれ解析結果を報告した。

井上耕一氏
井上耕一氏
アブレーションにともなう出血性合併症の予測因子
井上耕一氏(桜橋渡辺病院循環器内科部長,心臓・血管センター不整脈科長)

●背景・目的

アブレーションは薬物抵抗性心房細動患者に対する標準治療であるが,周術期には血栓塞栓症のリスクとともに,抗凝固療法に伴う出血性合併症のリスクを上昇させうる。心房細動患者の出血性合併症のリスク評価として,HAS-BLEDスコアやORBITスコアが知られているが,今回,JACRE-R(リバーロキサバン群1,118例)およびJACRE-W(ワルファリン群204例)を統合し,アブレーション周術期における出血性合併症(重大な出血および重大でない出血)に関連するリスク因子を評価した。

●方法・結果

JACRE-RおよびJACRE-Wの登録患者のうち,アブレーション施行患者において多変量Cox回帰分析を行い,補正後ハザード比(HR)により出血性合併症のリスク因子を評価した。

その結果,慢性腎臓病(HR 3.443,95%信頼区間[CI] 1.081-8.635,p=0.038),抗血小板薬使用(HR 4.182,95%CI 1.789-8.837,p=0.002),手技後のヘパリンブリッジング(HR 2.257,95%CI 1.146-4.534,p=0.019),長い手技時間(HR 1.007,95%CI 1.002-1.011,p=0.004)が有意な予測因子であった。

●まとめ

慢性腎臓病,抗血小板薬使用,ヘパリンブリッジング,長い手技時間はアブレーション周術期の出血性合併症に関連していた。なかでも慢性腎臓病や抗血小板薬使用は,HAS-BLEDスコアやORBITスコアの構成因子でもある。 心房細動患者の抗凝固療法時の出血リスクと,心房細動アブレーションの出血合併症リスクはよく似ていることが示された。ヘパリンブリッジングについては,過去の多くの臨床試験と同様に本解析でも出血の予測因子であったことから,アブレーション周術期におけるヘパリンブリッジングは避けるべきであると考えられた。

平尾見三氏
平尾見三氏
周術期におけるヘパリンブリッジングの有無別解析
平尾見三氏(東京医科歯科大学心臓調律制御学教授)

●背景・目的

アブレーション施行時のヘパリンブリッジングは,ガイドライン1)や先行研究2, 3)からは必要ではなく,むしろ出血リスクを増大させるとされている。ここでは,JACRE-Rのデータより,ヘパリンブリッジングの有用性について検討を行った。

●結果

アブレーションを施行した1,118例のうち,①ヘパリンブリッジングを術前後ともに行ったのは209例(18.7%),②術前のみは122例(10.9%),③術後のみは215例(19.2%),④治療前後とも行わなかったのは572例(51.2%)であった。これらの症例を,ヘパリンブリッジングの有無,さらにヘパリンブリッジングの実施時期で合併症の発現状況に違いがあるのかなどについて評価した。

1. ヘパリンブリッジングの有無による比較

術前後のいずれかにヘパリンブリッジングを行った群(①②③,546例)といずれも行わなかった群(④,572例)の比較では,主要評価項目である血栓塞栓症および重大な出血の複合は,それぞれ3例(0.55%),4例(0.70%),内訳は,血栓塞栓症が1例(0.18%),1例(0.17%),重大な出血が2例(0.37%),3例(0.52%)と同程度であった。しかし,重大でない出血は22例(4.03%),5例(0.87%)と,ヘパリンブリッジングを行った群で有意に多かった(p=0.001)。

2. 術前のヘパリンブリッジングの有無による比較

術前のヘパリンブリッジングの有無による比較では,①②対③④(それぞれ331例,787例),②対④(122例,572例)のいずれも,主要評価項目や重大でない出血の発現において,すべてのイベント発現率に有意差を認めなかった。

3. 術後のヘパリンブリッジングの有無による比較

術後のヘパリンブリッジングの有無による比較(術中にイベントが発現した7例を除く1,111例での解析)では,①③対②④(それぞれ421例,690例),③対④(213例,568例)のいずれにおいても,主要評価項目の発現において有意差を認めなかった。しかし,重大でない出血は,いずれの比較においても,術後のヘパリンブリッジングあり群で有意に多かった(①③対②④:それぞれ16例[3.8%],7例[1.01%],p=0.002,③対④:10例[4.69%],4例[0.70%],p<0.001)。

4. シース抜去時のACT値によるヘパリンブリッジング実施率

シース抜去時のACT値と術後のヘパリンブリッジング実施率の関係をみたところ,ACT値 250秒未満で実施率69.5%,250秒以上300秒未満で48.1%,300秒以上で30.4%と,ACTが低いほど実施率が高くなっていた。術後ヘパリンブリッジング実施の判断には,ACT値が影響を与えている可能性が考えられた。

5. シース抜去時のACT値によるイベント発現率

次に,シース抜去時ACT値が350秒未満群(890例)と350秒以上群(203例)によるイベント発現率を比較した(術中イベント発現7例およびACT値欠損18例を除く1,093例での解析)。その結果,重大な出血は350秒未満群0例,350秒以上群2例(1.0%)と,350秒以上群で有意に多かった(p=0.003)。これは,術後ヘパリンブリッジング実施例を除外した681例の解析でも同様であった(それぞれ0例,2例[1.3%],p=0.011)。このことから,シース抜去時ACT値 350秒以上は,重大な出血のリスクである可能性が示唆された。

6. 手技中ヘパリン開始時期とイベント発現率

術中のヘパリン開始時期を心房中隔穿刺前(867例)と穿刺後(251例)で分け,イベント発現率を比較した。重大でない出血の発現は,心房中隔穿刺前に開始した群16例(1.80%),穿刺後から開始した群11例(4.40%)と,穿刺後から開始した群で有意に多かった(p=0.020)。心房中隔穿刺後のヘパリン開始は,重大でない出血のリスクを上昇させる可能性が示唆された。

●まとめ

アブレーション術後のヘパリンブリッジングにより,重大でない出血のリスク増大を認めた。一方,シース抜去時のACT値による解析から,350秒以上の群で重大な出血のリスクが増大する可能性が示唆された。術中ヘパリン投与の開始時期は心房中隔穿刺前が77.5%と大部分を占めたが,穿刺後に開始した群と比較してイベント発現率は低かった。以上を踏まえて,術後のヘパリンブリッジングは慎重に行うべきであると考えられた。

熊谷浩一郎氏
熊谷浩一郎氏
周術期におけるリバーロキサバンの中断と合併症発現との関連
熊谷浩一郎氏(福岡山王病院ハートリズムセンター長)

●背景・目的

アブレーション周術期におけるDOACの中断あるいは継続と合併症の発現との関連については,明確になっていない。ここでは,周術期におけるリバーロキサバンの中断,再開のパターンについて調査するとともに,投与パターンと合併症発現との関連について検討した。

●方法

術前のリバーロキサバンの最終服薬からの時間,ならびに術当日の服薬の有無によって分類した。すなわち,術前の服薬からアブレーションまでの時間が24時間未満の症例をon-drug群,24時間以上の症例をoff-drug群とした。また,術前後を問わずアブレーション施行当日に服薬した症例を継続群,当日の服薬がなかった症例を中断群とし,それぞれ解析を行った。

●結果

1.アブレーション周術期の服薬パターン

周術期の服薬パターンについてもっとも多かったのは,前日朝に服薬,アブレーションを朝に施行し,当日休薬,翌朝再開するというもので,26.3%を占めた。ついで,前日朝に服薬,アブレーションを昼に施行し,当日休薬,翌朝再開が20.7%,前日朝に服薬,アブレーションを朝に施行し,当日夜に服薬再開が11.9%であった。

2. on-drug,off-drugによるイベント発現率

主要評価項目である血栓塞栓症および重大な出血の複合は,on-drug群(151例),off-drug群(967例)で,それぞれ2例(1.32%),5例(0.52%),内訳は,血栓塞栓症が0例,2例(0.21%),重大な出血が2例(1.32%),3例(0.31%)と同程度であった。一方,重大でない出血は0例,27例(2.79%)と,off-drug群で有意に多かった(p=0.038)。

3. 継続・中断によるイベント発現率

治療当日にイベントが発現したため,翌日以降の投薬となった可能性を否定できない13例を除く1,100例で解析を行った。継続群(468例),中断群(632例)について,主要評価項目はそれぞれ2例(0.40%),1例(0.20%),血栓塞栓症は1例(0.20%),1例(0.20%),重大な出血は1例(0.20%),0例と同程度であった。重大でない出血は1例(0.20%),15例(2.40%)と,中断群で有意に多かった(p=0.003)。

4. 最終服薬からアブレーションまでの時間とイベント発現率

リバーロキサバン最終服薬からアブレーションまでの時間は,24~28時間(534例),28~32時間(334例)が大部分を占めていた。アブレーションまでの時間ごとにイベント発現率をみたところ, 4時間未満で4.5%(1/22例),4~8時間5.0%(1/20例),8~24時間に実施例では0%(0/109例),24時間~28時間2.4%(13/534例),28~32時間3.9%(13/334例),32~36時間6.4%(3/47例),36時間以上5.8%(3/52例)であった。

次に,術後ヘパリンブリッジング実施例および抗血小板薬使用例を除外し,最終服薬からアブレーションまでの時間が8時間未満(11例)と8時間以上(967例)でイベント発現状況を比較した。その結果,主要評価項目はそれぞれ2例(18.18%),4例(0.62%)と8時間未満群で有意に多かった(p<0.001)。内訳は,重大な出血がそれぞれ2例(18.18%),3例(0.46%)と8時間未満群で多く(p<0.001),血栓塞栓症は0例,1例(0.15%)と同程度であった。最終服薬から8時間未満でのアブレーションの実施は,出血事象リスクを高める可能性が示唆された。

同様に,最終服薬から8時間以上28時間未満(435例)と28時間以上(212例)で比較したところ,主要評価項目はそれぞれ0例,4例(1.89%)と28時間以上で有意に多く(p=0.004),血栓塞栓症は0例,1例(0.47%)と同程度であったが,重大な出血が0例,3例(1.42%)と28時間以上で有意に多かった(p=0.013)。

5. 術後の服薬再開までの時間とイベント発現率

アブレーション施行後,97%の症例で24時間以内にリバーロキサバンの服薬が再開されていた。再開までの時間ごとにイベント発現率をみたところ,32時間以内に再開された症例では0~4.6%と低かったのに対し,32~36時間後では33.3%(1/3例),36時間以上では25.0%(4/16例)と多かった。

さらに,術後ヘパリンブリッジング実施例,抗血小板薬使用例,術中イベント発現例,術後にリバーロキサバンを再開しなかった症例を除外した651例について,術後再開時間を12時間未満(372例),12時間以上(279例)で区切って解析した。主要評価項目は12時間未満群1例(0.27%),12時間以上群1例(0.36%),血栓塞栓症はそれぞれ1例(0.27%),0例,重大な出血は0例,1例(0.36%)と同程度であった。しかし,重大でない出血は1例(0.27%),5例(1.79%)と,12時間以上群で有意に多かった(p=0.045)。

●まとめ

アブレーション周術期におけるリバーロキサバン投与については,ヘパリンブリッジングや抗血小板薬の使用を避け,術前の休薬時間を8時間以上28時間未満に,術後の再開までの時間を12時間未満とすることで,より合併症の発現を抑えられる可能性が示唆された。

木村正臣氏
木村正臣氏
アブレーション手技時間と合併症発現との関連
木村正臣氏(弘前大学大学院医学研究科高血圧・脳卒中内科学講座准教授)

●背景・目的

アブレーション手技時間と合併症発現との関連に関するデータは限られている。ここでは,両者の関連について検討した。

●結果

アブレーションの手技時間(中央値)は167分(四分位範囲135~203分)であった。単変量解析の結果,手技時間と重大でない出血の発現との間に関連を認め,ROC解析の結果,重大でない出血の発現のカットオフ値は手技時間240分となった。

そこで術中にイベントが発現した7例を除外し,240分未満群963例,240分以上群148例でイベント発現状況を比較した。その結果,主要評価項目である血栓塞栓症および重大な出血の複合は手技時間240分未満群4例(0.4%),240分以上群0例,血栓塞栓症はそれぞれ2例(0.2%),0例,重大な出血は2例(0.2%),0例と同程度であった。一方,重大でない出血は,それぞれ13例(1.3%),10例(6.8%)(p<0.001),血栓塞栓症+全出血の複合は17例(1.8%),10例(6.8%)(p<0.001)と,240分以上群で有意に多かった。

手技時間を四分位範囲で分けたところ,重大でない出血は135分未満群4例(1.5%),135~166分群4例(1.4%),167~202分群5例(1.8%), 203分以上群10例(3.6%)にみられた。135分未満群は他の3群にくらべ,発作性心房細動が多かった。また,アブレーション手技時間と標的部位との関係をみたところ,肺静脈隔離(PVI)は全群で同程度実施されていたが,左心房複雑電位(CFAE),左心房線状焼灼,左心房巣状,右心房には差異を認めた。

●まとめ

長い手技時間は重大でない出血の独立予測因子であった。手技時間240分以上群は240分未満群にくらべ,血栓塞栓症+全出血の複合が有意に多かった。手技時間は心房細動の病型と関連しており,CFAE,線状焼灼,左心房巣状,右心房アブレーションは手技時間を長引かせるようであった。

宮内靖史氏
宮内靖史氏
鎮静の深度と合併症発現との関連
宮内靖史氏(日本医科大学千葉北総病院循環器内科部長)

●背景・目的

アブレーション施行時,大部分の患者で鎮静薬が使用される。コントロール不良の呼吸や不随意の動きをともなう不十分な鎮静は転帰不良をもたらすが,鎮静の深度が合併症の発現に影響を及ぼすかについては不明である。そこで,鎮静の程度と血栓塞栓症および出血性合併症発現との関連について検討を行った。

●方法

アブレーションを施行されたJACRE-R登録患者1,118例のうち,術中イベント発現例ならびに局所麻酔を行った症例を除外した1,009例を対象とした。鎮静の程度は術者の判断とし,浅鎮静群(500例),深鎮静群(609例)に分けて解析した。

●対象

年齢中央値(浅鎮静群64歳,深鎮静群65歳),男性の割合(それぞれ76.8%,73.2%)は両群で同程度であったが,体重中央値(67.45kg,65kg,p=0.016),BMI中央値(24.24kg/m2,23.71kg/m2,p=0.035),心房細動の診断からの経過期間中央値(18ヵ月,13ヵ月,p=0.004)について有意差を認めた。また,慢性腎臓病(0.8%,2.8%,p=0.015),収縮期血圧(128mmHg,124mmHg,p=0.009),拡張期血圧(79mmHg, 75 mmHg,p=0.000),BNP(44.05,57.35,p=0.026)に有意差を認めた。CHADS2スコア,CHA2DS2-VAScスコアは両群で同程度であったが,HAS-BLEDスコアには差異を認めた(0点35.8%,30.0%,1~2点60.8%,66.8%,3点以上3.4%,3.1%,p=0.006)。

●結果

主要評価項目である血栓塞栓症および重大な出血の複合は,浅鎮静群0.2%,深鎮静群0.5%,血栓塞栓症はそれぞれ0.2%,0.2%,重大な出血は0.0%,0.3%に発現し,いずれも両群間で有意差はなかった。一方,重大でない出血(1.2%,2.8%,p=0.046),全出血(1.2,3.1,p=0.003),血栓塞栓症+全出血の複合(1.4%,3.3%,p=0.043),早期の全出血(0.2%,1.3%,p=0.044)は深鎮静群で有意に多かった。

多変量Cox回帰分析によると,長期持続性心房細動(HR 0.113,95%CI 0.001-0.832,p=0.027),抗血小板薬使用(HR 3.500,95%CI 1.154-8.811,p=0.029),術前のヘパリンブリッジング(HR 2.422,95%CI 1.134-5.425,p=0.022),手技時間(HR 1.008,95%CI 1.003-1.013,p=0.004)が血栓塞栓症+全出血の複合の有意因子であったが,深鎮静は有意ではなかった(浅鎮静に対し,HR 2.075,95%CI 0.932-5.155,p=0.075)。

●まとめ

重大でない出血,全出血,早期の全出血,血栓塞栓症+全出血の複合は,深鎮静群で多かった。リバーロキサバン投与下のアブレーション施行患者において,深鎮静は血栓塞栓症および重大でない出血の複合のリスク上昇と関連している可能性がある。ただし,患者背景の違いや手技の違いなどのその他の因子が,これらの結果に影響している可能性がある。

文献

  • Camm AJ; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012; 33: 2719-47.
  • Chen J; Scientific Initiative Committee, European Heart Rhythm Association. Current periprocedural management of ablation for atrial fibrillation in Europe: results of the European Heart Rhythm Association survey. Europace 2014; 16: 378-81.
  • Douketis JD; BRIDGE Investigators. Perioperative bridging anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2015; 373: 823-33.


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