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欧州心臓病学会(ESC 2016)2016年8月27~31日,イタリア・ローマ
東・東南アジア人患者におけるINR値別のイベント発現状況―GARFIELD-AFより
2016.9.9
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ESC 2016取材班
後藤信哉氏
後藤信哉氏

東および東南アジアでは,脳卒中/全身性塞栓症,大出血のいずれも,INR 1.6~2.0がもっとも発現率が低い-8月30日,欧州心臓病学会学術集会(ESC 2016)にて,後藤信哉氏(東海大学医学部内科学系環器内科教授)が発表した。

●背景・目的

ビタミンK拮抗薬(VKA)は,心房細動患者における血栓塞栓症発症抑制に有効である1, 2)。しかしながら,VKAの効果はその治療の質に大きく依存し,PT-INR(以下INR)が治療域を下回る場合は血栓塞栓症リスクが,上回る場合は出血リスクが上昇する。

VKAの推奨治療域は地域により異なり,欧米ではINR 2.0~3.0である一方3, 4),日本では,70歳未満では2.0~3.0,70歳以上では1.6~2.6とされている5, 6)

ここでは,Global Anticoagulant Registry in the FIELD-Atrial Fibrillation (GARFIELD-AF)のデータを用い,東および東南アジア(日本,中国,韓国,シンガポール,タイ)にて,新規に非弁膜症性心房細動(NVAF)と診断され,VKAを投与されている患者の至適INR治療域について検討した。

●方法

GARFIELD-AFは新規にNVAFと診断(6週以内)された,脳卒中リスク因子を1つ以上有する18歳以上の患者連続例を登録する,前向き観察研究である7)

本解析は,ベースライン時にVKAを投与されていた東および東南アジアの患者を対象とし,1年間の追跡期間中のINRとイベント発現との関連について分析した。抗血小板薬投与の有無は問わなかった。解析にはINRの測定間隔が90日未満の場合のみとし,Rosendaal’s methodにもとづく線形補間法より,各INRレベルにある期間を算出8)。Poissonモデルを用い,最終INR測定から30日以内の脳卒中/全身性塞栓症および重大な出血に関して,各INRレベルでの年間粗発現率,ならびにINR1.6~2.0に対する罹患率比(IRR)を解析した。なお,イベント発症後およびVKA中断後のINR,ならびに測定間隔が90日以上の場合は解析から除外した。

●結果

1. 患者背景

2010年5月~2015年9月の期間中,東および東南アジアから9,632例を登録した。このうち,ベースライン時にVKAを投与されており,1年間に3回以上のINR値の記録がある患者1,835例(19.1%)を解析対象とした。診断時の平均年齢は67.8歳で,女性が41.7%を占めた。平均CHA2DS2-VAScスコアは3.0,平均HAS-BLEDスコアは1.3であった。また平均INRは2.0で,<1.6は35.8%,1.6~2.0は24.5%,2.0~2.6は23.8%,>2.6は15.8%であった。

2. 脳卒中/全身性塞栓症

脳卒中/全身性塞栓症は,INR<1.6は2.8%/年(1.6~2.0に対するIRR 7.9,95%CI 1.0-62.9),1.6~2.0は0.4%/年,2.0~2.6は1.8%/年(IRR 5.2,95%CI 0.6-44.4),>2.6は0.7%/年(IRR 2.0,95%CI 0.1-31.8)で,1.6~2.0でもっとも発現率が低かった。IRRは1.6~2.0にくらべ<1.6,2.0~2.6,>2.6で高い傾向を認めた。なお,脳卒中の病型は,おもに脳梗塞であった。

3. 大出血

大出血は,INR<1.6は0.7%/年(IRR 2.0,95%CI 0.2-21.8),1.6~2.0は0.4%/年,2.0~2.6は1.5%/年(IRR 4.2,95%CI 0.5-37.3),>2.6は5.6%/年(IRR 16.0,95%CI 2.0-127.8)で,1.6~2.0でもっとも発現率が低かった。IRRは,>2.6で大きく上昇した。

4. 全死亡

全死亡は,INR<1.6は1.4%/年(IRR 4.0,95%CI 0.4-35.3),1.6~2.0は0.4%年,2.0~2.6は1.1%/年(IRR 3.1,95%CI 0.3-30.0),>2.6は2.1%/年(IRR 6.0,95%CI 0.6-57.6)であり,1.6~2.0がもっとも低かった。

●結論

東および東南アジアにて,新規にNVAFと診断された患者において,脳卒中/全身性塞栓症および大出血のいずれも,INR 1.6~2.0のレンジでもっとも発現率が低かった。このINRレンジは,日本のガイドラインの推奨値と矛盾しないものであった。アジア人患者においてINR値により転帰に大きな違いがあるのかについては,更なるデータが必要である。

文献

  • Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994; 154: 1449-57.
  • Connolly SJ, et al. Benefit of oral anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial fibrillation depends on the quality of international normalized ratio control achieved by centers and countries as measured by time in therapeutic range. Circulation 2008; 118: 2029-37.
  • Camm AJ; ESC Committee for Practice Guidelines-CPG; Document Reviewers. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation--developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace 2012; 14: 1385-413.
  • January CT; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2014; 64: e1-76.
  • JCS Joint Working Group. Guidelines for Pharmacotherapy of Atrial Fibrillation (JCS 2013). Circ J 2014; 78: 1997-2021.
  • Ogawa S, et al. The APHRS's 2013 statement on antithrombotic therapy of patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Arrhythmia 2013; 29: 190-200.
  • Kakkar AK, et al. International longitudinal registry of patients with atrial fibrillation at risk of stroke: Global Anticoagulant Registry in the FIELD (GARFIELD). Am Heart J 2012; 163: 13-9 .e1.
  • Rosendaal FR, et al. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost 1993; 69: 236-9.


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