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欧州心臓病学会(ESC 2016)2016年8月27~31日,イタリア・ローマ
リアルワールドでのリバーロキサバンの安全性および有効性を再確認-XAPASSより
2016.9.12
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ESC 2016取材班
池田隆徳氏
池田隆徳氏

日本のリアルワールドにおいて,リバーロキサバンのイベント発症率はJ-ROCKET AFより低く,安全かつ有効に使用されている現状が明らかに-8月29日,欧州心臓病学会学術集会(ESC 2016)にて,池田隆徳氏(東邦大学内科学講座循環器内科学分野教授)が発表した。

●背景・目的

日本ならびに欧州のガイドラインでは,非弁膜症性心房細動(NVAF)患者の脳卒中発症抑制として,ビタミンK拮抗薬(VKA)ならびに非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬(NOAC)の使用が推奨されている。一方,ガイドラインが推奨するVKAの至適目標域は日本と欧米で異なり,日本のガイドラインでは70歳以上の高齢者に対し1.6~2.6と低く設定している。リバーロキサバンでは,このような日本特有の医療環境,ならびに日本人と欧米人との体格差を考慮し,日本人に適した用量設定の下(15mg 1日1回,中等度腎障害患者では10mg 1日1回),日本独自の試験J-ROCKET AF 1)が行われた。

さらに市販後は,約11,000例の日本人NVAF患者を登録した前向き観察研究(特定使用成績調査)Xarelto post-authorization safety & effectiveness study in Japanese patients with atrial fibrillation(XAPASS)が実施されている。日本のリアルワールドにおけるリバーロキサバンの安全性および有効性に関する情報を迅速に収集し,適正な使用法を確立することを目的としている。 今回,2016年6月時点で調査票収集・データ固定された症例での集計結果,ならびにJ-ROCKET AFとの比較から,リアルワールドでの使用実態について検討した。

●方法

虚血性脳卒中または全身性塞栓症の発症抑制のためにリバーロキサバンが投与されたNVAF患者11,309例を登録した。本剤投与開始後から2年間を標準観察期間とし,評価は6ヵ月,1年,2年の時点で実施し,その後5年間の予後観察を行う予定である。

2016年6月時点での安全性解析対象は9,762例,有効性解析対象は9,729例で,平均観察期間は504±340日である。主要評価項目は出血性副作用および心血管関連の有害事象(脳卒中,全身性塞栓症,心筋梗塞)である。

●患者背景

XAPASSの安全性解析対象症例の平均年齢は73.1歳,男性62.0%,平均体重は61.4kgであった。一方,J-ROCKET AFではそれぞれ71.0歳,82.9%,64.3kgであった。クレアチニンクリアランス(CLcr)は,≧30~<50 mL/分はXAPASSでは20.9%,J-ROCKET AFでは22.1%,≧50~<80 mL/分ではそれぞれ42.8%,51.3%,≧80 mL/分は25.6%,26.6%。また,平均CHADS2スコアは2.2(J-ROCKET AFでは3.3),平均CHA2DS2-VAScスコアは3.4であった。

●結果

1. 出血性副作用

すべての出血事象は, XAPASS では647例,4.84%/年に発現した。このうち重大な出血は1.02%/年,頭蓋内出血は0.43%/年であった。これらの結果は,J-ROCKET AF 1~4)の結果と比べても比較的低値であった(J-ROCKET AFでの重大な出血は3.00%/年,頭蓋内出血は0.65%/年)。

高リスク患者についてみてみると,75歳以上における重大な出血は1.34%/年,頭蓋内出血は0.56%/年(J-ROCKET AFではそれぞれ5.01%/年,1.47%/年),腎機能障害患者(CLcr 30~49mL/分)ではそれぞれ1.78%/年,0.65%/年(同5.09%/年,1.32%/年),脳卒中/一過性脳虚血発作(TIA)/全身性塞栓症既往患者では1.76%/年,0.83%/年(同2.40%/年,0.62%/年)であった。これらの結果は,いずれもJ-ROCKET AFと一貫した結果であった。

2. 心血管関連の有害事象

心血管関連の有害事象は, XAPASSでは186例,1.35%/年に発症した。このうち,脳卒中/全身性塞栓症は1.21%/年,脳梗塞は0.90%/年で,J-ROCKET AFとも一貫した結果であった(J-ROCKET AFではそれぞれ1.26%/年,0.80%/年)。

高リスク患者についてみてみると,75歳以上における脳卒中/全身性塞栓症は1.71%/年,脳梗塞は1.32%/年(J-ROCKET AFではそれぞれ2.18%/年,1.25%/年),腎機能障害患者ではそれぞれ2.01%/年,1.57%/年(同2.77%/年,1.66%/年),脳卒中/TIA/全身性塞栓症既往患者では2.29%/年, 1.77%/年(同1.66%/年,1.10%/年)であった。

3. 用量別の検討

15mg投与患者(4,909例)と10mg投与患者(4,853例)を比較すると,10mg投与群のほうが高齢で(平均年齢はそれぞれ68.5歳,77.7歳),男性が少なかった(71.3%,52.7%)。また,10mg投与群では平均CHADS2スコア(1.8,2.5),平均CHA2DS2-VAScスコア(2.8,4.4)も高値であるなど,出血リスクならびに脳卒中リスクも高い患者集団であった。なお,15mg投与群におけるCrCl<50mL/分の割合は5.1%,≧50mL/分は87.4%,10mg投与群では,それぞれ42.3%,49.2%であった。

用量別のイベント発現状況をみたところ,重大な出血は15mg投与群0.85%/年,10mg投与群で1.20%/年,脳卒中/全身性塞栓症/心筋梗塞はそれぞれ0.89%/年,1.83%/年,脳梗塞は0.58%/年,1.24%/年で,10mg投与群で高値であった。この結果は,10mg投与群の患者背景も踏まえると,妥当な結果であると考えられた。

4. 薬剤継続率

1年後の薬剤継続率は74.4%であった。治療を中止したおもな理由は,追跡不能15.4%,有害イベント7.6%,患者自身の選択2.4%,死亡1.9%,ノンコンプライアンス0.5%などであり,比較的忍容性は良好と考えられた。

●まとめ

日本のリアルワールドにてリバーロキサバンを投与されたNVAF患者において,重大な出血や脳卒中の発現はいずれも,J-ROCKET AFより少なかった。リバーロキサバンはリアルワールドでの幅広い患者集団に対して,良好なベネフィット・リスクバランスを有している現状が再確認された。

文献

  • Hori M, J-ROCKET AF study investigators. Rivaroxaban vs. warfarin in Japanese patients with atrial fibrillation – the J-ROCKET AF study –. Circ J 2012; 76: 2104-11.
  • Hori M, J-ROCKET AF Study Investigators. Rivaroxaban vs. warfarin in Japanese patients with non-valvular atrial fibrillation in relation to age. Circ J 2014; 78: 1349-56.
  • Hori M, J-ROCKET AF study investigators. Safety and efficacy of adjusted dose of rivaroxaban in Japanese patients with non-valvular atrial fibrillation: subanalysis of J-ROCKET AF for patients with moderate renal impairment. Circ J 2013; 77: 632-8.
  • Tanahashi N, J-ROCKET AF Study Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in Japanese patients with nonvalvular atrial fibrillation for the secondary prevention of stroke: a subgroup analysis of J-ROCKET AF. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013; 22: 1317-25.


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