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米国血液学会学術集会(ASH 2015)2015年12月5~8日,米国・オーランド
リバーロキサバン,ダビガトラン,ビタミンK拮抗薬投与患者における頭蓋内出血:Dresden NOAC registry
2015.12.14
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Sandra Marten氏
Sandra Marten氏

実臨床下においてもNOACの頭蓋内出血リスクは低く,ビタミンK拮抗薬で安定している患者に対しても,NOACを選択肢として考慮すべき-12月5日,米国血液学会学術集会(ASH 2015)にて,Sandra Marten氏(University Hospital Carl Gustav Carus Dresden, Center for Vascular Medicine,ドイツ)が発表した。

●背景・目的

抗凝固療法のもっとも恐ろしい合併症は,頭蓋内出血である。非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬(NOAC)の第III相試験では,ビタミンK拮抗薬投与患者における発現率は約0.8%/年に対し,NOACでは約0.3~0.5%/年と低くなっている。ただし,臨床試験の登録患者は,治験を実施するための基準を満たした施設において,厳格なプロトコールのもとに治療が行われた患者集団である。したがって,実臨床下でNOACまたはビタミンK拮抗薬を投与されている患者において,頭蓋内出血のリスクや管理,転帰の実態を評価する必要がある。

本研究では,NOAC投与患者における頭蓋内出血発現率について,ビタミンK拮抗薬投与患者と比較した。

●方法

Dresden NOAC registryは,2011年11月に開始された前向き登録研究である。ドイツ・ザクセン州の230名を超える医師のネットワークにより前向きに最大3,000例の登録を目標とし,中央委員会が60ヵ月間の転帰を裁定した。 本解析では,すべての頭蓋内出血発現例をデータベースより同定し,その管理および転帰を評価した。

●結果

1. 患者背景

2015年10月31日までに,2,826例を登録した。薬剤別の内訳は,ダビガトラン群348例(大部分は心房細動患者),リバーロキサバン群2,051例(心房細動患者1,204例+静脈血栓塞栓症患者825例など),ビタミンK拮抗薬群427例(心房細動患者)。 ビタミンK拮抗薬群は,NOAC群に比べHAS-BLEDスコアが低く,PT-INR治療域内時間(TTR)は75%と,良好に管理されていた。

2. 頭蓋内出血発現率

平均追跡期間27.8ヵ月において,頭蓋内出血は23例に発現した(硬膜下血腫35%,多発性出血26%,くも膜下出血22%,実質内出血17%)。薬剤別では,NOAC群16/2,399例(0.7%,0.4件/100患者・年,95%CI 0.2-0.6)で,ビタミンK拮抗薬群7/427例(1.6%,1.3 件/100患者・年,95%CI 0.5-2.7)に比べ抑制された(p=0.0020)。NOAC群の内訳は,ダビガトラン群2例(0.4件/100患者・年),リバーロキサバン群14例(0.34件/100患者・年)。 NOAC群における頭蓋内出血の原因は,自然発生7例,外傷性9例,ビタミンK拮抗薬群ではそれぞれ2例,5例であった。

3. 頭蓋内出血に対する治療

頭蓋内出血発現例に対し,プロトロンビン複合体製剤(PCC)はダビガトラン群0例,リバーロキサバン群5例(35.7%),ビタミンK拮抗薬群5例(71.4%),新鮮凍結血漿(FFP)はそれぞれ0例,2例(14.3%),1例(14.3%),その他の止血剤は0例,2例(14.3%),4例(57.1%)に投与された。止血剤非投与はそれぞれ2例(100%),11例(78.4%),2例(28.6%)であった。外科的もしくは介入的治療は1例(50%),4例(28.6%),3例(42.9%)に行われた。

4. 頭蓋内出血発現後の転帰

頭蓋内出血発現後の抗凝固療法は,一時中断がNOAC群8例,ビタミンK拮抗薬群1例,恒久的中止がそれぞれ7例,4例であった。

頭蓋内出血発現後90日以内にNOAC群5例(29.4%),ビタミンK拮抗薬群2例(28.6%)が死亡した。生存者16例に対するその後の抗血栓療法はリバーロキサバン6例(37.5%),ヘパリン4例(25%),アピキサバン1例(6.3%),ビタミンK拮抗薬1例(6.3%),アスピリン3例(18.8%)。1例(6.3%)には何も投与されなかった。

●結論

本研究では,ビタミンK拮抗薬群における頭蓋内出血発現率は第III相試験の結果より高く,またNOAC群に比べても有意に高かった。NOACは実臨床下においても頭蓋内出血の発現率は低く,PT-INRが良好に管理されているビタミンK拮抗薬投与患者に比べても頭蓋内出血リスクを抑制することが示唆された。したがって,ビタミンK拮抗薬で安定している患者に対しても,NOACを選択肢として考慮すべきである。

Marten S, et al. Pattern and Management of Intracranial Haemorrhage with Rivaroxaban or Dabigatran Compared to Vitamin K Antagonists - Results of the Prospective Dresden Noac Registry.


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