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第39回日本脳卒中学会総会(STROKE 2014)2014年3月13〜15日,大阪
神経内科におけるリバーロキサバン投与症例の検討
2014.4.10
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満間典雅氏
満間典雅氏

 心原性脳塞栓症の再発予防を目的として,適応を厳密に検討したうえで,リバーロキサバンを使用することで経過が改善する症例もあり,投与を継続できた症例では良好な予後が得られている-3月15日,第39回日本脳卒中学会総会にて,満間典雅氏(名古屋第一赤十字病院神経内科)が発表した。

●背景・目的

 非弁膜症性心房細動(NVAF)に起因する心原性脳塞栓症は,いったん発症すれば重篤な後遺症が残ることが多い。また,再発のリスクも高いことから,心房細動患者に対しては,CHADS2スコアなどによるリスク評価を行ったうえで,発症・再発予防のための抗凝固療法を実施するのが一般的である。

 その選択肢の一つとなるリバーロキサバンは,処方可能となってからまだ日が浅く,その適応や予後について多数例における検討が必要である。そこで,神経内科においてNVAFに起因する心原性脳塞栓症の再発予防を目的にリバーロキサバンを投与した患者を対象に,投与に至る経緯,治療の経過,ならびに予後を検討した。

●対象・方法

 神経内科においてリバーロキサバンを投与した,NVAFに起因する心原性脳塞栓症患者25例を対象とした。平均年齢は74.3歳,男性は16例,CHADS2スコア中央値は4で,うっ血性心不全は44%,高血圧は84%,75歳以上は56%,糖尿病は36%であった。

●リバーロキサバン投与開始に至る経緯

 リバーロキサバン投与前に行われていた抗凝固療法は,ワルファリンが10例(40%),ダビガトランが7例(28%),投与なし(チクロピジンを含む)が8例(32%)であった。 ワルファリンからの切替えの理由は,全例ともプロトロンビン時間国際標準比(PT-INR)低値であり(平均投与量3.1mg,平均PT-INR 1.40),うち1例は心原性脳塞栓症が再発したために切り替えた例であった。

 ダビガトランからの切替えの理由は,皮下出血が2例,腎機能低下が2例,アドヒアランス不良が2例,本人の希望が1例。ダビガトランの投与量は220mg/日が4例,300mg/日が3例であった。

●リバーロキサバン投与の状況

 リバーロキサバンの平均投与期間は5.9ヵ月(1~11ヵ月)で,5例で投与を中止した(腎機能低下,頭痛,経済的理由が各1例,本人の希望が2例)。

 用量は腎機能(クレアチニンクリアランス:ClCr)により決定し,ClCr≧50mL/分の13例には15mg/日,ClCr 30~49mL/分の12例には10mg/日を投与した。ClCr<30mL/分の症例はなかった。

 併用薬は,β遮断薬が2例,ベラパミルまたはジルチアゼムが5例,その他の抗不整脈薬が5例,アスピリンが4例,その他の抗血小板薬が1例であった。抗血小板薬を複数併用している症例はなかった。

●予後

 リバーロキサバンの投与を継続している20例では,脳虚血性病変の再発は認められず,出血性合併症を含めた有害事象もなかった。

 今回検討した症例のうち,49歳の男性では,脳梗塞発症後にダビガトラン300mg/日で治療を開始し,皮疹発現によりワルファリンに切り替えたが,アドヒアランス良好にもかかわらずPT-INRが治療域とならず,一過性脳虚血発作(TIA)と思われるイベントを2回起こしたためにリバーロキサバン15mg/日に変更した症例があった。変更後は脳虚血性のイベント,リバーロキサバンに起因する有害事象ともにみられておらず,臨床経過は良好である。

●結語

 NVAFによる心原性脳塞栓症の再発予防のためにリバーロキサバンを投与した結果,有害事象なく投与を継続できた症例では,脳虚血性病変の再発,出血性合併症ともみられず,良好な予後が得られた。今後も引き続き,より多くの症例を対象とした長期間の検討が必要であると考えられる。

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