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第39回日本脳卒中学会総会(STROKE 2014)2014年3月13〜15日,大阪
急性期の心房細動合併虚血性脳血管障害入院患者に対する新規経口抗凝固薬の有効性と安全性
2014.3.24
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伊藤康幸氏
伊藤康幸氏

 新規経口抗凝固薬は急性期の心房細動合併虚血性脳血管障害患者に対して有用性が高いと考えられる-3月13日,第39回日本脳卒中学会総会にて,伊藤康幸氏(熊本市民病院神経内科)が発表した。

●背景・目的

 これまでの臨床試験の結果から,新規経口抗凝固薬(ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバン)はワルファリンと同等またはそれ以上の有効性と安全性を有することが示されている。ただし,これらの検討では発症後1~2週以内の患者は除外されており,急性期における有効性や安全性は明らかになっていない。そこで,急性期の心房細動合併虚血性脳血管障害患者を対象に,新規経口抗凝固薬投与例の患者背景,有効性,安全性をレトロスペクティブに検討するとともに,ワルファリンとの比較も行った。

●対象

 2011年3月~2013年12月(2年10ヵ月間)に入院した虚血性脳血管障害患者連続729例(一過性脳虚血発作[TIA]82例,ラクナ梗塞87例,アテローム血栓性脳梗塞154例,心原性脳塞栓症175例,その他93例,分類不能138例)のうち,心房細動が塞栓源であった190例を対象とした。

●患者背景

 190例中,120例は既知の心房細動,70例は新規に診断されたものであった。臨床病型の内訳は,心原性脳塞栓症が167例と大部分を占め,TIA 15例,アテローム血栓性脳梗塞4例,ラクナ梗塞1例,その他3例であった。発症前CHADS2スコアは0点1.6%,1点20.5%,2点33.2%,3点19.0%,4点15.3%,5点10.0%,6点0.5%であり,塞栓症リスクの低い0~1点は20%強にとどまった。心房細動が既知であった120例での発症時の抗血栓薬の服薬状況は,ワルファリン58例(47.2%),ダビガトラン9例(7.3%),リバーロキサバン3例(2.4%),アスピリン15例(12.2%),シロスタゾール1例(0.8%),なし37例(30.1%)であった。ダビガトラン服用中の9例の内訳は,急性期の再発1例,300mg/日投与例での再発は誤処方または誤内服2例で,他はいずれも220mg/日投与例であった。リバーロキサバン服用中の3例は,15mg/日投与例1例,10mg/日投与例2例であった。

●発症後の再発予防のための抗血栓薬選択状況

 一方,発症後の選択状況をみると,ワルファリンは97例(50.3%),ダビガトランは39例(20.2%),リバーロキサバンは34例(17.6%),アピキサバンは7例(3.6%),アスピリンは3例(1.6%),クロピドグレル1例(0.5%),アスピリン+クロピドグレル併用1例(0.5%),投与なし11例(5.7%)であった。各薬剤の投与状況は次のとおりであった。

1. ダビガトラン(39例)

[投与開始]66.7%で入院初日に投与を開始し,入院7日目までに95%が内服を開始した。発症日を起点としてみても,89%が7日以内に投与を開始していた。

[投与量]70歳未満,腎機能低下なし(クレアチニンクリアランス[ClCr]≧50 mL/分)の両方の基準を満たし,300mg/日を投与できたのは20.5%のみ。残りの79.5%は70歳以上のため,220mg/日とした(このうち腎機能正常は17例,低下は14例)。

2. リバーロキサバン(34例)

[投与開始]52.9%で入院初日に投与を開始し,7日目までに94%が開始した。発症日を起点としてみても,80%が7日以内に投与を開始していた。

[投与量]研究期間前半(最初の1年間)ではClCr≧50mL/分以上の9例(60%)に15mg/日が,ClCr<50ml/分の6例(40%)に10mg/日投与と,腎機能正常例の割合が多かったが,研究期間全体ではClCr≧50mL/分以上が13例(38.2%),ClCr<50ml/分では10mg/日が21例(61.8%)となった。

3. アピキサバン(7例)

[投与開始]42.9%で入院初日に投与を開始し,7日目までに全例が開始した。発症日を起点としてみても,86%が7日以内に投与を開始していた。

[投与量]10mg/日は85.7%,5mg/日は14.3%。選択理由としては,本人および家族が出血性合併症を懸念,他剤では低用量投与に該当するためそれを回避するため,などがあった。

●ワルファリンと新規経口抗凝固薬の比較

 心房細動合併虚血性脳血管障害190例のうち,発症後ワルファリンが選択された97例と新規経口抗凝固薬(ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバン)が選択された80例の在院日数や自宅への退院率を比較した。

 新規経口抗凝固薬投与例の平均在院日数は12.3日で,ワルファリン投与例の19.1日にくらべ短かった(p<0.01,Mann-Whitney U検定)。自宅への退院率(転院・リハビリテーション施設入所などを除く)は,新規経口抗凝固薬投与例では43例(53.8%)で,ワルファリン投与例の19例(19.6%)にくらべ多かった(p<0.01, 2×2 χ2検定,Fisherの正確確率検定)。

●結論

 新規経口抗凝固薬は,急性期の心房細動合併虚血性脳血管障害患者に対しても安全な薬剤と考えられた。また,経口摂取可能な患者には,可能であれば入院初日から新規経口抗凝固薬を用いることで,在院日数の短縮を図れる可能性が示唆された。

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