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欧州心臓病学会(ESC 2014)2014年8月30〜9月3日,スペイン・バルセロナ
ACS合併/PCI適応を有する心房細動に対する抗血栓療法-課題と新しいエビデンス
2014.10.3
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Jurrien M Ten Berg氏
Jurrien M Ten Berg氏

欧州心臓病学会(ESC Congress 2014)にて8月31日に行われたシンポジウム「Warfarin or new anticoagulants in atrial fibrillation patients undergoing PCI」より,Jurrien M ten Berg氏(St Antonius Hospital,オランダ)の発表内容を紹介する。

●ACS合併/PCI適応の心房細動における課題

急性冠症候群(ACS)を合併した心房細動(AF)患者では,ACS再発予防のための抗血小板薬,ならびに脳梗塞予防のための抗凝固薬のどちらも必要となるため,その管理は容易ではない。2010年に発表されたESCの心房細動治療ガイドライン1)では,出血リスクやステントの種類などによって期間が1~6ヵ月と異なるものの,ACS合併または待機的経皮的冠動脈インターベンション(PCI)施行予定のAF患者に対し,ビタミンK拮抗薬+低用量アスピリン+クロピドグレルによる3剤併用療法を推奨していた。しかし,出血リスクの懸念もあり,現在,この患者集団においてどのような場合に3剤併用療法を行うべきかということが重要な課題となっている。

さらに,新規経口抗凝固薬(非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬[NOAC])や新規P2Y12阻害薬(プラスグレル,ticagrelor)にも注目が集まっている。

●2014年のESCコンセンサスにおける新しいトピックス

2014年8月,ESCおよび関連学会から,『急性冠症候群合併および/または経皮的冠動脈インターベンションまたは心臓弁インターベンション施行予定の心房細動患者に対する抗血栓療法の管理』に関する合同文書が新たに発表された2)。新しいトピックスとして,おもに以下の4つがあげられる。

1. 観察研究からの新たなエビデンス
2. ランダム化比較試験からの新たなエビデンス
3. NOAC
4. 血栓リスクの低い新世代薬剤溶出性ステント(DES)の登場

ここではHuber氏の講演で扱われるDESの話題を除く3つについて紹介する。

1. 観察研究からの新たなエビデンス

2010年以降,デンマークの大規模登録研究3)を含む30以上の観察研究の結果が発表された。多くは小規模研究や後ろ向きの検討,あるいは大規模臨床試験のサブ解析であったが,新たに示されたこれらのエビデンスから,3つの重要なメッセージを読み取ることができる。

・経口抗凝固薬による血栓塞栓イベントリスク(ときに死亡リスク)の低下が示されたことから,経口抗凝固薬は継続すべきである。
・他の抗凝固薬への切替えやブリッジングは避け,継続して経口抗凝固薬療法を行うことで重篤な出血イベントのリスクを低減できる。
・複数の研究から,3剤併用療法(経口抗凝固薬+アスピリン+クロピドグレル)は,2剤併用療法(経口抗凝固薬+抗血小板薬の単剤療法)に比して出血リスクを約50%増加させることが一貫して示された。

2. ランダム化比較試験からの新たなエビデンス

2013年,PCI適応を有する抗凝固療法中の患者(うち心房細動/粗動は69%)を対象に,3剤併用療法(経口抗凝固薬+アスピリン+クロピドグレル)と2剤併用療法(経口抗凝固薬+クロピドグレル)を比較した初のランダム化比較試験WOESTの結果が発表された4)。主要評価項目である全出血イベントについては,2剤併用療法群で3剤併用療法群に比してリスクが有意に低かったが,二次エンドポイントの心筋梗塞,標的血管血行再建術,脳卒中,ステント血栓症のリスクはいずれも両群で同等であり,2剤併用療法群では全死亡リスクの有意な低下もみられた。

この結果をうけ,ESCの新しい指針2)では「ステント留置後のアスピリンの必要性に関して,WOESTの結果のみから判断するのは時期尚早かもしれないが,経口抗凝固療法の必要なAFにおいて,ステント血栓症や心イベント再発リスクの低い一部の患者に限っては,3剤併用療法の代替として経口抗凝固薬+クロピドグレルの2剤併用療法を考慮してもよい」と述べられている。

なお,大規模登録研究であるDanish National Registry5)からも,経口抗凝固薬+クロピドグレルの2剤併用療法群では3剤併用療法群に比べ心筋梗塞/冠動脈疾患死亡リスクが低いという結果が得られている。

3. NOAC

残念ながら,ACS合併/PCI適応のAF患者におけるNOACの検討を行ったランダム化比較試験はまだなく(リバーロキサバンに関するPIONEER-AF-PCI試験などが進行中),現時点では,既存の大規模臨床試験のサブグループ解析やメタアナリシスの結果を参考にするしかない。

ACS患者を対象としたAPPRAISE-26)では,アスピリン+クロピドグレルにアピキサバンを追加した3剤併用療法は,プラセボ追加に比して血栓イベントを抑制できなかったばかりか,出血リスクを増加させた。また,ACS患者を対象としたNOACに関する7つのランダム化比較試験(第II・III相)のメタ解析7)では,NOACを抗血小板薬単剤療法に追加した場合,主要心血管イベント(MACE)のリスクは低下する一方で出血イベントのリスクが顕著に増加すること,また,抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)に追加した場合は,単剤への追加に比べてMACEのリスク低下度が小さいにもかかわらず,出血イベントのリスクがさらに高くなることが示された。

これらの結果をうけ,新しい指針2)における記述は以下のようになっている。
・ACS患者において,DAPTにNOACを追加した3剤併用療法は,大出血のリスクを倍増させる(ビタミンK拮抗薬でも同様の報告がされている)。
・したがって,ACS/ステント留置患者において,NOACの有効性や安全性がビタミンK拮抗薬と異なることを示唆する強力なエビデンスはない。
・エビデンスは限られているものの,ACS合併/PCI施行予定のAF患者においては,従来の経口抗凝固薬の継続が妥当と考えられる(NOAC投与中であれば今後も継続)。

なお,2011年に発表されたESCのACS治療ガイドライン8)では,非ST上昇心筋梗塞に対し,新規P2Y12阻害薬(プラスグレル,ticagrelor)による治療開始が推奨されている。しかし今回のコンセンサス2)では,おもに観察研究のデータ9)に基づき,ACS合併/PCI施行予定のAF患者に対する3剤併用療法の1剤として,新規P2Y12阻害薬を用いることは推奨していない。

●まとめ

ACS合併/PCI適応のAF患者の多くは抗血小板療法と抗凝固療法の両方を必要とするが,その管理に関するエビデンスは乏しく,難しい課題である。2014年8月,2010年の心房細動治療ガイドライン1)以降に得られたエビデンスにもとづく新たなコンセンサス2)が発表され,新しいトピックスとして,この患者集団における3剤併用療法(経口抗凝固薬+アスピリン+クロピドグレル)の出血リスクへの懸念をはじめ,現時点ではNOACとビタミンK拮抗薬との明らかな違いはみられないこと,新規P2Y12阻害薬と経口抗凝固薬との併用は避けることなどが盛り込まれた。

文献

  • Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369-429.
  • Lip GY, et al. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Eur Heart J 2014 Aug 25.
  • Hansen ML, et al. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2010; 170: 1433-41.
  • Dewilde WJ et al for the WOEST study investigators: Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2013; 381: 1107-15.
  • Lamberts M, et al. Oral anticoagulation and antiplatelets in atrial fibrillation patients after myocardial infarction and coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2013; 62: 981-9.
  • Alexander JH, et al. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2011; 365: 699-708.
  • Oldgren J, et al. New oral anticoagulants in addition to single or dual antiplatelet therapy after an acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2013;34: 1670-80.
  • Hamm CW, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014; 32: 2999-3054.
  • Sarafoff N, et al. Triple therapy with aspirin, prasugrel, and vitamin K antagonists in patients with drug-eluting stent implantation and an indication for oral anticoagulation. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2060-6.


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