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欧州心臓病学会学術集会(ESC 2013) 2013年8月31日~9月4日,オランダ・アムステルダム
脳卒中/TIA既往患者の脳卒中予防に対する新規経口抗凝固薬への期待
2013.10.7
Werner Hacke氏
Werner Hacke氏

欧州心臓病学会(ESC Congress 2013)にて,Werner Hacke氏(University of Heidelberg,ドイツ)がサテライトシンポジウム「New frontiers and treatment paradigms for stroke prevention in atrial fibrillation: translating landmark trials, ESC Guidelines, and expert-based analysis to the front lines of cardiovascular care for patients with nonvalvular atrial fibrillation」で9月1日に発表した内容を紹介する。

●心房細動患者における脳卒中発症予防の重要性

心房細動患者において,もっとも警戒すべき合併症は脳卒中である。同患者における脳卒中発症リスクは,心房細動のない患者の約5倍とされている1)。心原性脳塞栓症は他の病型にくらべ,一度発症すると重篤となることが多い。死亡率は,30日以内では25%,1年以内では50%と報告されている2)。また,心原性脳塞栓症を発症すると,再発リスクは心房細動のない患者より上昇する3)。これらのことから,心原性脳塞栓症は予防がきわめて重要となる。

●新規経口抗凝固薬による脳卒中二次予防

新規経口抗凝固薬(リバーロキサバン[ROCKET AF]4),ダビガトラン[RE-LY]5),アピキサバン[ARISTOTLE]6))は,非弁膜症性心房細動患者において,脳卒中/全身性塞栓症予防効果が検証された。3剤はすべて,ワルファリンに対し,非劣性または優越性を示した。出血性合併症はワルファリンと同程度もしくは抑制,頭蓋内出血は3剤すべてで抑制された。

3試験ではいずれも,脳卒中または一過性脳虚血発作(TIA),全身性塞栓症既往患者のサブグループ解析の結果が発表されている7~9)。既往患者の割合はROCKET AFが55%,RE-LYでは20%,ARISTOTLEでは19%と,ROCKET AFでは既往例がもっとも多く,塞栓症・出血リスクの高い患者集団であったといえる。

3試験いずれも,脳卒中既往患者における脳卒中リスクは非既往患者にくらべ,上昇がみられたが,既往患者における新規経口抗凝固薬のワルファリンに対する有効性は,3試験すべてで試験全体のそれと一致していた。また,頭蓋内出血の発現率は,いずれもワルファリンにくらべ低値であった。

●抗凝固療法の実施率とガイドライン遵守状況

脳卒中/TIA既往は重要な塞栓症リスクとして認識されている。塞栓症リスクスコアであるCHADS2スコア,CHA2DS2-VAScスコアとも,既往患者には2点を加算する。

2006年に発表されたACCF/AHA/ESCガイドライン10)や2008年に発表されたESCガイドライン11)では, CHADS2スコア2点以上の患者に対する抗凝固療法の実施が強く推奨された。しかし,GARFIELD registry第1コホート*では,CHADS2スコア2点以上の高リスク例に限っても,38.0%が抗凝固療法を受けていなかった12)。脳卒中/TIA既往患者に対してさえ,再発予防のための抗凝固療法は十分ではなく,改善が望まれる。

●まとめ-新規経口抗凝固薬は患者管理を変えるか?

2012年,欧州心臓病学会(ESC)より,心房細動患者管理ガイドラインのアップデートが発表された13)。それによると,CHA2DS2-VAScスコア1点以上のすべての患者に対し,抗凝固療法が推奨された。すなわち,すべての脳卒中/TIA既往患者に対し,あらためて抗凝固療法が推奨されたことになる。さらに,抗凝固薬の選択にあたっては,新規経口抗凝固薬が最良の選択肢,ビタミンK拮抗薬が代替の選択肢とされている。

Hacke氏は,「新規経口抗凝固薬はワルファリンと同等の有効性を有し,特に頭蓋内出血については有意な抑制を示している。薬物-薬物相互作用がワルファリンにくらべ少ないなど,利点も大きい。一次予防,二次予防のいずれにおいても,新規経口抗凝固薬を最良の選択肢として考慮し,投与されるべき患者集団における抗凝固療法実施率が上昇することを望む」と結んだ。

文献

  • Wolf PA, et al. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991; 22: 983-8.
  • Lin HJ, et al. Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingham Study. Stroke 1996; 27: 1760-4.
  • Marini C, et al. Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from a population-based study. Stroke 2005; 36: 1115-9.
  • Patel MR, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.
  • Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139-51.
  • Granger CB, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 981-92.
  • Hankey GJ, et al. Rivaroxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of ROCKET AF. Lancet Neurol 2012; 11: 315-22.
  • Diener HC, et al.; for the RE-LY study group. Dabigatran compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous transient ischaemic attack or stroke: a subgroup analysis of the RE-LY trial. Lancet Neurol 2010; 9: 1157-163.
  • Easton JD, et al.; for the ARISTOTLE Committees Investigators. Apixaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of the ARISTOTLE trial. Lancet Neurol 2012; 11: 503-11.
  • Fuster V, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace 2006; 8: 651-745.
  • European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457-507.
  • Kakkar AK, et al. Risk profiles and antithrombotic treatment of patients newly diagnosed with atrial fibrillation at risk of stroke: perspectives from the international, observational, prospective GARFIELD registry. PLoS One. 2013; 8: e63479.
  • Camm AJ, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012; 33: 2719-47.

*Global Anticoagulant Registry in the Field(GARFIELD Registry)は,日本を含む約50ヵ国,1,000を超える施設から,心房細動と診断された患者55,000例を登録し,リアルワールドでの治療実態や臨床的転帰を評価する世界規模の前向きコホート研究である。登録は5つの連続コホートに分けて行い,最低2年間の追跡を予定している。第1コホート(10,616例),第2コホート(11,710例)は登録が終了し,2013年9月現在,第3コホートの患者を登録中である。

Hacke W. Optimizing management in AF - patients with history of stroke or TIA: approaches to acute and long-term treatment with NOACs in patients with AF-associated stroke.

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