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第85回米国心臓協会学術集会(AHA 2012)2012年11月3〜7日,米国・ロサンゼルス
ROCKET AFサブグループ解析:心不全患者に対する有効性
2012.11.28
van Diepen S氏
Sean van Diepen氏

心房細動患者におけるリバーロキサバンの有効性および安全性は,心不全患者およびそのサブグループでも一貫して認められた−2012年11月3〜7日に開催された第85回米国心臓協会学術集会(AHA 2012)で,Sean van Diepen氏(University of Alberta,カナダ)らが5日のオーラルセッションで発表した。
*ROCKET AFの概要は下記を参照

●背景
一般人口における心不全および心房細動の有病率は増加しており1, 2),心不全患者の12〜41%が心房細動を合併しているとの報告がある3, 4)。心不全は,非弁膜症性心房細動患者における血栓塞栓イベントの独立したリスク因子である5, 6)。また,ワルファリン投与中の心房細動患者において,プロトロンビン時間国際標準比(PT-INR)の至適範囲内時間(TTR)は,脳卒中リスクや,有害事象としての出血リスクの決定因子であり7, 8),心不全はTTRの低下に関与することが知られている9, 10)

このような背景から,薬物動態プロファイルの予測が可能なリバーロキサバンは11),心不全を合併する心房細動患者において,理論上ワルファリンに替わる魅力的な選択肢であるといえる。

●目的
ROCKET AFのサブ解析として,臨床転帰およびリバーロキサバンの効果を,心不全の有無で比較した。また,心室収縮機能,血栓塞栓症リスク因子または併用薬が,心不全患者におけるリバーロキサバンの効果に影響をおよぼすかどうかも検討した。

●結果
ROCKET AFにおける被験者のうち,心不全の定義[心不全既往または登録時の左室駆出率(LVEF)<40%]に該当したのは9,033例(63.7%)であった。ワルファリン群におけるTTRの平均値は,心不全を有する患者(4,429例)では52.9±21.3%,非心不全患者(2,554例)では59.1±20.6%であった。

心不全を有する患者は,非心不全患者と比較し,持続性心房細動(83.0% vs. 77.6%),高血圧(93.0% vs. 86.1%),糖尿病(42.4% vs. 35.4%)の合併が多い傾向がみられた。有効性主要評価項目(脳卒中または全身性塞栓症)の発症率は,心不全を有する患者1.99/100例・年,非心不全患者2.32/100例・年で,有意差は認められなかった(HR 0.94,95%CI 0.78-1.13,p=0.51)。

患者背景については,心不全の有無にかかわらず,リバーロキサバン群とワルファリン群との間に大きな差違は認められなかった。リバーロキサバンの有効性(対ワルファリン,脳卒中または全身性塞栓症)は,心不全の有無にかかわらず一貫していた(心不全患者:HR 0.91,95%CI 0.74-1.13,非心不全患者:HR 0.84,95%CI 0.65-1.09,交互作用p=0.62)。安全性(重大な出血事象または重大ではないが臨床的に問題となる出血事象)についても同様であった(心不全患者:HR 1.05,95%CI 0.95-1.15,非心不全患者:HR 1.05,95%CI 0.93-1.18,交互作用p=0.99)。リバーロキサバン群における出血性脳卒中の発現は,心不全患者で低い傾向がみられた(心不全患者:HR 0.38,95%CI 0.19-0.76,非心不全患者:HR 0.91,95%CI 0.48-1.73,交互作用p=0.067)。

心不全患者をさらに層別化し,部分集団解析を行った結果,有効性主要評価項目に対するリバーロキサバンの効果は,左室駆出率(<40% vs. ≧40%,交互作用p=0.38),NYHA分類(I〜II vs. III〜IV,交互作用p=0.68),埋込み型除細動器の有無(なし vs. ICD/CRT-D,交互作用p=0.11),およびCHADS2スコア(2 vs. ≧3,交互作用p=0.48)にかかわらず,一貫して認められた。

●結論
心房細動患者におけるリバーロキサバンの有効性および安全性は,心不全患者およびその中の重要な部分集団において,一貫して認められた。リバーロキサバンは,心不全を合併する非弁膜症性心房細動患者において,ワルファリンの有効かつ安全な代替薬であるといえる。

van Diepen S, et al. Rivaroxaban is Associated with a Reduced Risk of Thromboembolic events and Hemorrhagic Stroke in Patient with Heart Failure: Insights from ROCKET AF. Circulation 2012; 126: A14365. [Abstract

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*ROCKET AF試験:非弁膜症性心房細動患者14,264例において,リバーロキサバンの有効性および安全性を用量調節ワルファリン(PT-INR 2.0〜3.0)と比較した無作為化二重盲検試験。有効性主要評価項目(脳卒中または全身性塞栓症)について,リバーロキサバンの非劣性が認められ,さらに治験薬投与下ではワルファリンに対する優越性も認められた。
[参考][ROCKET AF構造化抄録


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